Zo pakt u littekens aan

Littekens zijn de stille getuigen van iets dat u ooit hebt meegemaakt: een val met de fiets, een auto-ongeluk, een operatie... De meeste stellen geen problemen. Sommige mensen zijn er zelfs trots op. Maar ook als een litteken u wél stoort of hinder bezorgt, zijn er mogelijkheden.

Als plastisch en reconstructief chirurg ziet Dr. Lefevre vaak mensen die gebukt gaan onder ontsierende littekens of functionele hinder ondervinden omdat de beweeglijkheid van een gewricht wordt beperkt.

Bestaan er verschillende soorten littekens?

Dokter Lefevre: Inderdaad. Elke genezing van een wonde laat een spoor na (lees de kadertekst Hoe ontstaat een litteken?, p. 58). In de meeste gevallen gaat het om wat wij een ‘normaal’ litteken noemen. Maar zelfs dan zijn sommige vormen van genezing niet mooi. De duur van de littekenvorming speelt daarbij een rol. Heel typisch zijn bijvoorbeeld littekens van brandwonden. Dat zijn niet zo heel diepe wonden, maar ze kunnen zeer uitgebreid zijn. Voor een spontane heling van dit soort wonden is veel tijd nodig en dan heeft het lichaam de neiging om een beetje te ijverig te worden. Het blijft stoffen aanbrengen, terwijl er eigenlijk al voldoende waren voor de vorming van een mooi, vlak litteken. Dan ontstaan er zichtbare onregelmatigheden.

Bij de niet-normale littekens heb je bijvoorbeeld de hypertrofische, die letterlijk te snel gegroeid zijn, of overgroeid. Zij gaan verder dan de oorspronkelijke grens van de wonde. Bijvoorbeeld bij een sneetje krijg je dan geen vlak litteken, maar één dat er bovenop ligt of zelfs uitpuilt.

Nog ernstiger is een litteken met keloidvorming. Dat is in feite een soort tumor van littekenweefsel. In dat geval blijft het lichaam maar weefsel vormen zodat je zelfs op heel minieme letsels enorme misvormingen kunt krijgen. Dit komt zeer frequent voor bij het zwarte ras. Een banaal sneetje bij het scheren, kan bij zwarte mannen soms knobbels veroorzaken van 10 tot 20 cm littekenweefsel. Keloide littekens zijn heel moeilijk te behandelen.

Zijn er buiten het esthetische aspect nog andere criteria die een rol spelen bij de beslissing om een littekencorrectie uit te voeren?

Er is natuurlijk ook het functionele aspect. Als je bijvoorbeeld een litteken hebt op de rug van je hand kan dat ertoe leiden dat je je hand niet meer kunt plooien. Of een litteken in je nek kan ervoor zorgen dat je kin in de richting van je borstkas wordt getrokken. Vandaar ook dat chirurgen, als ze bewust een wonde veroorzaken bij een heelkundige ingreep, altijd trachten die wonde zo te maken dat ze op functioneel gebied geen problemen zal geven. Bijvoorbeeld bij een peesoperatie aan de hand zullen we nooit rechtdoor snijden, maar zigzag om te vermijden dat je achteraf je vinger niet meer kan strekken. En zo bestaan er een heleboel kleine trucjes die rekening houden met wat de natuur tijdens de littekenvorming gaat doen.

Bestaat er zoiets als familiale aanleg voor de vorming van lelijke littekens?

Ja, littekenvorming is soms zeer duidelijk genetisch bepaald. Zoals ik al zei is er de aanleg tot keloïdvorming bij het zwarte ras. Soms zie je ook dat in bepaalde families aanleg bestaat tot overdreven littekenvorming. Maar we weten niet waarom. Er is alleszins nog niets aangetoond zoals een hyperactief litteken-gen. We zien bij onderzoek duidelijke structuurverschillen in het littekenweefsel maar waarom dat zo is, weten we niet.

Zijn er dingen die we preventief kunnen doen om de kans op een mooie littekenvorming te vergroten?

Bij een heelkundige ingreep is de invloed van de chirurg natuurlijk erg belangrijk. Fijnere draden, hier en daar gebruik maken van optisch bedrog door littekens in schaduwlijnen te laten vallen of ze in zigzag aan te brengen. Maar helaas laat elke ingreep een litteken na, hoe miniem ook. Als er een vermoeden bestaat dat er iets kan mislopen omdat eerdere ingrepen lelijke littekens opleverden of omdat er in de familie keloidvorming voorkomt, dan kun je preventief trachten de littekenvorming enigszins de kop in te drukken. Daartoe bestaan meerdere technieken.

Druk uitoefenen. Ook al weten we niet waarom, druk uitoefenen op een genezend litteken zorgt ervoor dat het achteraf minder opvallend wordt. Vandaar ook dat er bij uitgebreide brandwonden gebruik gemaakt wordt van drukkledij of van een masker. Voor kleinere wonden kun je buisvormig elastisch verbandmateriaal (bijv. Tubigrip) gebruiken, of elastische windels.

Van siliconen, met of zonder druk, weten we dat ze de littekenvorming onderdrukken. Siliconen bestaan onder de vorm van vellen of pleisters en van een crème die men op de wonde kan aanbrengen. Dit wordt zeer vaak preventief gebruikt.

Littekenmassage. Ik raad mijn patiënten systematisch aan om gedurende drie tot vier weken nadat de wonde dicht is, het litteken goed te masseren omdat je dan de combinatie krijgt van het drukeffect en krachten die de retractie van het litteken tegenwerken. Wie het niet ziet zitten om dat zelf te doen, kan bij een kinesist terecht voor diepe dwarse fricties, eventueel ook voor ultrasound of een behandeling met LPG-techniek.

Cortisone lokaal inspuiten wordt eveneens gedaan om de littekenvorming te onderdrukken.

Vergen wonden die niet bij een operatie maar door een ongeval ontstaan een andere aanpak?

Bij zulke wonden is een goed wondtoilet essentieel. Een wonde die infecteert, geneest trager. En trager helen wil zeggen: een langere stimulatie van de wonde, langere aanvoer van allerlei stoffen en een grotere kans om er littekens aan over te houden, zelfs bij oppervlakkige wonden.

Wat we ook vaak zien is dat er achteraf niet echt een litteken, maar eerder een soort tatoeage achterblijft door onvolledige reiniging van een wonde, waar bijvoorbeeld asfalt of kleine korreltjes zijn achtergebleven. De wonde moet niet alleen ontsmet worden om infecties te vermijden, maar ook om al het vuil te verwijderen. Dergelijke verkleuringen zijn moeilijk te behandelen. In het begin mag je dus vrij kordaat zijn bij het wondtoilet want je mag geen dood weefsel of vreemd materiaal achterlaten. Maar je mag ook niet de cellen die met het helingsproces bezig zijn continu de kop indrukken. Het komt eropaan het ideale klimaat te creëren voor deze cellen en dat moet netjes zijn, maar zonder al te veel agressie. Want de cellen die zich aan de oppervlakte van de wonde bevinden zijn hard aan het werken om de wonde te helen. Die mag je dus niet vernietigen.

Bij ernstige verwondingen is het zeer belangrijk tijdig heelkundig in te grijpen. Zelfs de ergste brandwonde zou op de duur wel genezen, als je er niet aan overlijdt. Maar de esthetische en functionele gevolgen zijn dan bijzonder groot. Wanneer bij een snijwonde de wondranden uit elkaar staan en je laat die niet hechten, ga je natuurlijk een groter litteken hebben dan wanneer je de wondranden tegen elkaar laat brengen. Dat moet dan wel binnen de zes uur gebeuren, anders moet je drie dagen wachten omdat de wonde dan als geïnfecteerd wordt beschouwd en niet mag gesloten worden. Maar algemeen kan je zeggen: hoe minder de natuur zelf de wonde moet dichtmaken, hoe groter de kans is dat je een mooi litteken hebt.

Wanneer is een litteken definitief en wanneer kan je een correctie laten uitvoeren?

Bij wondgenezing moet je geduld hebben. In principe bereikt de littekenvorming een piek na drie maanden. Dan heb je een rood, actief litteken. Vanaf dan wordt dit proces geleidelijk afgebouwd. Gemiddeld na acht maanden tot anderhalf jaar is het litteken definitief. Als het na anderhalf jaar nog actief is, dan is er duidelijk iets mis.

Als we een litteken om esthetische redenen heelkundig gaan corrigeren, moeten we wachten tot het niet meer actief is, tot we een matuur litteken hebben met een maximale soepelheid en bleekheid. Anders ligt het wanneer we gaan ingrijpen om functionele redenen. Heb je bijv. een litteken in het aangezicht dat het ooglid naar beneden trekt waardoor je je ogen niet meer volledig kunt sluiten en je hoornvlies gaat uitdrogen of door een litteken raakt een gewricht vast, dan grijpen we zo snel mogelijk in.

Wat houdt een operatieve littekencorrectie precies in?

Het eenvoudigste is om het litteken gewoon te hernemen. Dat doen we bijvoorbeeld wanneer de oorzaak van het lelijke litteken chirurgisch-technisch is. Wanneer na een heelkundige ingreep bijvoorbeeld een visgraatlitteken ontstaat door het gebruik van grove draden, kunnen we dat mooi corrigeren door het litteken te hernemen met fijner hechtingsmateriaal. Of wanneer we een lelijk litteken hebben omdat de wondheling te lang geduurd heeft, kunnen we het litteken hernemen en de wonde nu in betere omstandigheden laten genezen. Sommige littekens – zoals deze ingevolge acne – vormen putjes. Die kunnen we trachten op te vullen met allerhande vulmaterialen. Voor een meer omvangrijke put, bijvoorbeeld wanneer een deel van een spier werd verwijderd, kunnen we op een bepaalde plaats een liposuctie uitvoeren en met vetweefsel die put trachten te vullen zodat normale contouren ontstaan.

Gaat het echter om een functioneel hinderlijk litteken zoals bijvoorbeeld een lijntje dat in één richting trekt, dan kan het litteken van richting veranderen een goede oplossing zijn. Dan maken we van de lijn een Z waarbij we de flapjes van richting doen veranderen. Het eindresultaat is een langer litteken dat niet meer tegentrekt.

Grijpen we om esthetische redenen in, dan kunnen we bijvoorbeeld proberen om het litteken op een opvallende plaats te doen vervagen. In dat geval passen we een andere techniek toe, waarbij we niet veel aan de lengte van het litteken veranderen, maar in de plaats van een rechte lijn allemaal kleine zigzagjes maken.

Soms doen we ook een litteken van richting veranderen om het volgens de huidlijnen te doen lopen. Een horizontaal litteken ter hoogte van het voorhoofd zie je bijvoorbeeld nauwelijks, een verticaal heel duidelijk.

Iets ingrijpender is het litteken van plaats te doen veranderen. Zo kunnen we bijvoorbeeld een litteken opzij op het gelaat wegtrekken naar de haargrens of het op reeds bestaande lijnen gaan verbergen.

Soms kan de oplossing erin bestaan normale huid die zich naast een litteken bevindt op de plaats van het litteken te brengen. In de plaats van een lelijk litteken houden we dan maar een lijntje over.

En wat als daarvoor onvoldoende huid beschikbaar is?

Op bepaalde plaatsen kun je vrij ver gaan met het uitsnijden van littekens, maar natuurlijk heeft deze techniek zijn beperkingen. Met huidexpansie kunnen we echter toch vrij grote wonden overbruggen. Daarbij gaan we de normale huid naast het litteken uitrekken door onder die huid een leeg ballonnetje in te brengen. Dat wordt via een onderhuids klepje opgevuld met water tot we denken dat we voldoende huidoverschot hebben om het litteken te kunnen uitsnijden. Dan wordt de ballon verwijderd en het huidoverschot over de plaats van het litteken gebracht.

Een nieuwe mogelijkheid om de huid uit te rekken is met een zelfexpander. Dat is een hydrogel die in volledig droge toestand als een blokje onder de huid wordt aangebracht en die het lichaamsvocht gaat absorberen en daardoor opzwellen. Hierbij volstaat een veel kleinere insnede dan om een ballon in te brengen en je hebt niet meer die regelmatige prikjes nodig om de ballon bij te vullen. Hoewel deze techniek zich nog in een vroeg stadium bevindt, is hij toch veelbelovend.

Soms wordt ook gewerkt met huid- enten. Een grote schaafwonde wanneer je gevallen bent met de fiets vergt vier tot vijf weken om te genezen. Dat is veel te lang want dan mag je er zeker van zijn dat je een behoorlijk litteken overhoudt. Wil je dat later laten corrigeren dan kunnen we dit litteken uitsnijden en er een huid-ent opleggen. Dat geeft een veel aanvaardbaarder resultaat.

En ook in die huid-enten bestaan heel wat verschillende soorten: oppervlakkige, enten over de volledige diepte van de huid en semi-synthetische huid. We weten dat als we de volledige dikte van de huid gebruiken, het litteken soepeler is en minder geneigd om tegen te trekken. Maar voor zulke enten zijn we vanzelfsprekend beperkt in oppervlakte. Daarom wordt die lederhuidkwaliteit soms gezocht in semi-synthetrische producten zoals Integra. Bij dit product is de lederhuid kunstmatig samengesteld uit o.a. rundercollageen. Daaroverheen ligt een siliconen opperhuid die er drie weken opblijft. Daarna wordt deze verwijderd en wordt er een heel dun entje van ergens anders genomen.

Zijn er littekens die niet voor correctie in aanmerking komen?

Er zijn helaas nog heel wat littekens waarbij we tegen de mensen moet zeggen dat we met de huidige technieken en mogelijkheden niets voor hen kunnen doen en dat ze ermee zullen moeten leren leven. Sommige littekens krijgen we onmogelijk beter dan wat de natuur ervan gemaakt heeft of wat tot dan toe heelkundig kon bereikt worden. Dat zijn bijvoorbeeld littekens rondom rond de arm of littekens van brandwonden maar die soepel zijn en geen functionele hinder veroorzaken.

En wat met de niet-heelkundige technieken die aangeprezen worden om littekens te corrigeren?

De mogelijkheden van littekencorrectie met een laser zijn zeer beperkt. Sommige typische letsels kun je verbeteren. Maar je loopt met de laser ook het risico dat je de dingen erger maakt. Want eigenlijk ga je opnieuw een oppervlakkige brandwonde veroorzaken. Je gaat de huid oppervlakkig afschaven û niet te diep want dan krijg je de wonde niet meer dicht û, in de hoop dat het genezingsproces regelmatiger zal zijn dan wat het oorspronkelijk was. Ik zeg wel duidelijk ‘in de hoop dat’ want soms creëer je een overdreven littekenvorming die er tevoren niet was. Heel vaak zit je ook met pigmentatiestoornissen.

Hetzelfde geldt voor technieken als dermabrasie, microdermabrasie of diepe peelings. Helaas bestaat er geen gom waarmee je een litteken kunt wegvegen. n

Leen Baekelandt