Weerwolven en drones

Onlangs was er het bizarre nieuwsbericht over een twintigtal Spaanse baby’s bij wie zich het zogenaamd weerwolfsyndroom manifesteerde. De baby’s ontwikkelden abnormale haargroei over het hele lichaam. De oorzaak lag bij een farmaceutisch bedrijf, waar een haargroeimiddel foutief gelabeld werd als een middel tegen reflux voor baby’s. Een nog dramatischer geval van foutieve etikettering speelde zich aan het einde van vorige eeuw af in België, toen twee baby’s op een neonatale intensieve zorgafdeling het verkeerde medicijn (het giftige kaliumchloride in plaats van de beoogde suikeroplossing) toegediend kregen en overleden. Het zijn zeldzame vormen van medicatiefouten waarbij het probleem ontstaan is bij de fabrikant.

Minder zeldzaam zijn medicatiefouten die in het ziekenhuis gebeuren. Geen enkele afdeling ontsnapt eraan. Verpleegkundigen maken er in een stevig tempo en onder hoge werkdruk massa’s voorgeschreven medicatie klaar. Op een afdeling vinden honderden afgiften per dag plaats, duizenden per week. Door mensen. De kans dat er een fout gebeurt is klein, maar niet onmogelijk. Controleprocedures, zoals het dubbelchecken door een collega, kunnen het aantal missers fors doen dalen, maar helaas nooit tot nul herleiden. Eens het verkeerde middel werd toegediend zijn de ongewenste effecten meestal beperkt. Heel soms zijn de gevolgen ernstiger, bijvoorbeeld als een patiënt die allergisch is voor een bepaalde stof, dit bewuste middel toch toegediend krijgt en in shock gaat.

Waar veel minder bij stilgestaan wordt, is hoe er bij de mensen thuis wordt omgesprongen met geneesmiddelen. Ik denk terug aan Martha*, de bezorgde echtgenote van Edgar* die op intensieve zorg lag met een bloeding. Op de vraag welke medicatie haar man gebruikt, zet Martha een grote plastic zak vol medicamenten op het bed. Een verfrommelde medicatielijst van een vorige ziekenhuisopname blijkt niet meer te kloppen. Met bevende handen haalt ze een voor een de tabletten, capsules en inhalators uit de zak. Van één middel, een bloedverdunner, zegt ze: “En van deze blauwe pakt hij er ’s morgens één, behalve als het buiten vochtig is, dan neemt hij er drie”. Op zo’n momenten denk je dat het een wonder is dat er niet meer ongelukken gebeuren met medicijnen thuis, en wens je dat het gecentraliseerd medicatiedossier, waartoe apotheken, huisartsen en ziekenhuisspecialisten toegang hebben, ooit feilloos zal werken. Bij bejaarde koppels als Martha en Edgar, kan er dan dagelijks, op het juiste tijdstip, een zakje met de juiste hoeveelheid pillen worden bezorgd... door een drone. Het is maar een idee.