Voor een perfecte glimlach

Wat de kwaliteit van tandimplantaten betreft en de chirurgische technieken die daar bijhoren, is de voorbije jaren een spectaculaire vooruitgang geboekt. Opnieuw een stralende glimlach voor iedereen én met minder pijn...

Een implantaat is een kunsttand. Of, beter gezegd, een kunstwortel die in het kaakbeen wordt bevestigd en waarop dan een valse tand (een kroon) in porselein komt: de prothese. Wanneer de patiënt meerdere tanden mist echter, wordt een enigszins andere techniek toegepast: dan plaatst men niet evenveel individuele implantaten als er tanden ontbreken, maar een brug (een rij van meerdere, met elkaar verbonden kronen) die op twee (eventueel vier of zes) implantaten wordt bevestigd.

Levenskwaliteit en zelfvertrouwen

Weinig mensen kijken uit naar een bezoek aan de tandarts. Logisch dat het vooruitzicht om implantaten te laten plaatsen toch wel wat angst inboezemt... Nochtans is er de voorbije jaren in alle stadia van de procedure vooruitgang geboekt, waardoor zowel de interventie zelf als de gevolgen daarvan veel minder lastig zijn dan vroeger. “Een implantaat plaatsen is doorgaans niet erger meer dan een grondige tandverzorging”, klinkt het bij Eric Rompen, professor parodontologie en mond- en tandchirurgie. “Voortaan kunnen we ook garanderen dat niemand kan zien dat het om een reconstructie gaat. Een implantaat is de eerste optie geworden om tanden te vervangen.”

Overigens is het een beslissing die meestal dieper gaat dan het functionele aspect. “Vaak leidt de behandeling tot meer levenskwaliteit: de patiënt blaakt opnieuw van zelfvertrou- wen, durft uit eten te gaan met vrienden, kan opnieuw zonder gêne lachen. Het aantal mensen dat door tandproblemen met een depressie flirt is groter dan u denkt. Na de behandeling komen die mensen ons dan bedanken...”

Nagenoeg geen last meer

De ingreep gebeurt onder lokale verdoving. “Net zoals bij een klassieke behandeling van de tanden verdoven we met een injectie in het tandvlees”, zegt professor Rompen. “Als er maar één of twee implantaten nodig zijn, gaat alles heel snel: in 20 tot 30 minuten is de ingreep achter de rug. Een omvangrijkere reconstructie kan een goed uur duren.”

Dankzij de verbeterde chirurgische technieken heeft de patiënt na de operatie bijna geen last. Hij mag ook nog dezelfde dag naar huis. “Misschien is er sprake van een lichte zwelling – al is die meestal beperkt – en soms heeft de patiënt wat pijn. Maar na afloop van de operatie dienen we hoe dan ook een pijnstiller toe en we schrijven er ook voor, voor thuis. Ik heb het dan over de eenvoudigste pijnstillers en de patiënt heeft ze slechts twee of drie dagen nodig.”

Geavanceerde chirurgische techniek

Wat er precies gebeurt nadat de kunstwortel in het kaakbeen is bevestigd? “Het bot geneest net als na een botbreuk”, legt professor Rompen uit. “Mettertijd zal het bot helemaal tot tegen het implantaat groeien en treedt er rond het implantaat perfecte botheling op. Ook het tandvlees zal op dezelfde manier genezen.”

Vanzelfsprekend hangt het resultaat af van de kwaliteit van het werk van de chirurg. “Opdat het bot correct zou helen, mag het niet te veel worden gekwetst. De chirurg moet dus uitermate behoedzaam met het bot omspringen, zodat er rond het implantaat maar een heel smalle holte ontstaat met gezond en levend bot eromheen.”

De chirurgische technieken hebben een enorme evolutie doorgemaakt. “Sinds vijf tot tien jaar proberen wij de procedures maximaal te vereenvoudigen, om zowel de duur van de behandeling als de gevolgen van de operatie te beperken. Tien jaar geleden duurde de totale behandeling vaak nog één tot twee jaar. Op chirurgisch vlak passen we nu een flapless techniek toe: we maken enkel nog een kleine incisie in het tandvlees. We snijden het niet meer helemaal los zoals vroeger, toen er dus tal van hechtingen nodig waren. Momenteel is er in minstens de helft van de gevallen helemaal geen sprake meer van hechtingen. De technieken zijn een pak minder agressief. Dit is niet alleen comfortabeler, het wordt ook door de wetenschap gevalideerd: de slaagpercentages bedragen nu bijna 98 %.” Deze vooruitgang is onder meer te danken aan de nieuwe mogelijkheden die de radiologie biedt (zie het kaderstukje p. 40).

Nog een factor die van belang is voor een goede genezing is het gebruikte materiaal. “De implantaten zijn meestal vervaardigd uit titanium met een ietwat oneffen oppervlak. Dat bevordert de zogenaamde osteoconductie, d.w.z. het zeer hechte contact tussen het bot en het implantaatoppervlak. Doorgaans doet het bot er vier tot acht weken over om opnieuw helemaal tot tegen het implantaat te groeien: minder lang dan vroeger dus en dat is te danken aan de nieuwe materialen.”

Opbouw à la carte

In een tweede stadium wordt de prothese (kroon of brug) op het implantaat of de implantaten bevestigd. Wanneer dat gebeurt, verschilt van patiënt tot patiënt.

“Gaat het om iemand die al zijn tanden kwijt was, dan kunnen we heel snel na de plaatsing van de implantaten – binnen de 24 uur – een voorlopige prothese aanbrengen. Soms kan dat zelfs al onmiddellijk. Zodra de implantaten geplaatst zijn, is de globale stabiliteit van de structuur namelijk in orde, net omdat er meerdere implantaten zijn. Overigens is een voorlopige brug voor de patiënt comfortabeler dan een verwijderbare prothese. Een dergelijk kunstgebit blijft minder goed zitten omdat het niet aangepast is aan de implantaten en het kan wat pijn doen of het tandvlees zelfs kwetsen.”

Gaat het niet om alle tanden, dan varieert de wachttijd tussen het plaatsen van de implantaten en de eigenlijke opbouw van het gebit. “Voor de onderkaak is het twee maanden wachten, voor de bovenkaak vier maanden. Dat mag dan al lang lijken, voor iemand die al jaren tanden mist valt het heus wel mee, al zijn er uiteraard patiënten die een beetje ongeduldig worden. Dat is normaal, maar ze mogen niet vergeten dat implantaten meer dan 20 jaar meegaan. Even wachten loont dus de moeite!”

Tijdens die wachttijd groeit het bot tegen het implantaat aan. “Wanneer we het gebit te snel of onmiddellijk opbouwen, houdt dat hoe dan ook een klein risico in: het bot is dan nog niet geheeld en als de krachten die de prothese uitoefent te groot of niet goed onder controle zijn, valt dat te vergelijken met lopen op een gebroken been.”

Vanwege dit risico wordt het gebit dus niet onmiddellijk opnieuw opgebouwd. “Het is een kwestie van risico’s en voordelen tegen elkaar afwegen. Voor iemand die al maanden of jaren twee kiezen mist, maakt twee maanden extra wachten op definitieve protheses heus niet veel uit. En dan zijn we tenminste zeker dat het bot goed genezen is.”

Een uitzondering? “We beslissen de prothese snel te plaatsen wanneer daar veel voordelen aan verbonden zijn, wat bijna systematisch het geval is in de esthetische zone. Bij zichtbare tanden dus, ook wel de glimlach genoemd. Wie in die zone een tand verliest, ziet het uiteraard niet zitten om lange tijd met een gat of met een verwijderbare prothese te lopen... We plaatsen dan meestal een voorlopige kroon voor drie maanden, de tijd die het bot nodig heeft om volledig te helen. Dan krijgt ook het tandvlees de tijd om zich te stabiliseren. Nadien vervangen we de voorlopige kroon door een definitieve.”

Peri-implantitis, dé vijand

Peri-implantitis is nagenoeg de enige complicatie die de plaatsing van implantaten kan doen mislukken. “In het begin hecht het tandvlees zich onvoldoende vast rond het implantaat, waardoor er bacteriën naar binnen dringen. Die rukken op langs het implantaat en kunnen het bot eromheen uiteindelijk vernietigen. Als gevolg van deze botresorptie zullen de implantaten wellicht uitvallen. Eigenlijk gebeurt hetzelfde als bij parodontitis, maar dan met implantaten in plaats van met echte tanden”, legt professor Rompen uit.

Hoeveel patiënten hiermee te maken krijgen? “Dat valt heel moeilijk te zeggen, want om percentages te kunnen bepalen, moeten we statistieken hebben die vele jaren beslaan. En omdat de implantologie onophoudelijk evolueert, is vergelijken moeilijk. Maar laat ons zeggen dat het grosso modo om 10 tot 15 % van de implantaten gaat.”

Net als parodontitis is peri-implantitis zelden pijnlijk en dat is een groot probleem want net daardoor is het een heel sluipende, stiekeme aandoening. Maar er is een groot verschil met parodontitis. Niet te vergevorderde parodontitis valt namelijk te genezen. “Bij echte tanden bevinden de bacteriën zich op het worteloppervlak. Het volstaat dus dat oppervlak te reinigen. De wortel is dan ontsmet en wordt opnieuw biocompatibel: het tandvlees kan er zich opnieuw aan hechten.”

Bij implantaten liggen de zaken moeilijker. “De ruimte tussen de windingen van de schroefdraad met zijn oneffen oppervlak kunnen we niet schoonmaken. Tot op vandaag hebben we geen enkel efficiënt middel om peri-implantitis een halt toe te roepen. Voorkomen is dus echt de enige optie.”

Welke factoren leiden tot peri-implantitis?

“De patiënt kan maar beter goed weten wat de risicofactoren zijn en proberen om die onder controle te houden”, benadrukt prof. Rompen.

Gingivitis (of parodontitis): “We kunnen enkel implantaten plaatsen in een mond die in bacterieel opzicht perfect gezond is. Een patiënt met gingivitis of parodontitis krijgt zo goed als zeker peri-implantitis.” Het is dus van cruciaal belang deze ontstekingen eerst te behandelen...

Roken: “Dit is een belangrijke risicofactor. Ik raad aan minstens twee maanden voor de plaatsing van de implantaten te stoppen met roken. Vooral indien de patiënt zijn tanden heeft verloren omdat ze zijn losgekomen, wat een bijkomende risicofactor is. We hebben metingen verricht: de concentraties nicotine in het tandvlees van de bovenkaak liggen 25 tot 30 keer hoger dan die in het bloed: bij rokers zijn de tandvleescellen dus vreselijk vergiftigd en dan is het heel moeilijk om het tandvlees aan de implantaten te laten hechten. Als het tandvlees niet perfect op het implantaat aansluit, kunnen de bacteriën makkelijker binnendringen. Doorgaans begrijpen de patiënten dit wel. De helft stopt met roken.” Soms is het ook nodig het bot te reconstrueren alvorens implantaten worden geplaatst. “Maar dat is bij rokers uitgesloten.”

De chirurgische techniek: “Die moet perfect zijn opdat het tandvlees rond het implantaat van uitstekende kwaliteit zou blijven.” Is dat niet het geval, dan kunnen bacteriën langs die weg binnendringen.

De mondhygiëne: “We zijn geneigd vaker ontsmettende monddouches voor te schrijven bij implantaten dan bij echte tanden. Bedoeling is natuurlijk het probleem zo snel mogelijk te counteren. En uiteraard is ook tweemaal per dag zorgvuldig mechanisch poetsen onontbeerlijk.”

Osteoporose is niet onoverkomelijk!

De kans dat patiënten met osteoporose een minder goede botdichtheid hebben, vooral dan in de bovenkaak, is groot. “De onderkaak beweegt de hele tijd. Ze doet dus eigenlijk aan sport en we weten nu eenmaal dat sport prima is om botafbraak tegen te gaan”, legt professor Rompen uit. “In de bovenkaak treffen we soms heel sponzig bot aan. Lange tijd beschouwde men dit als een risicofactor – de patiënt zou de implantaten dan wellicht verliezen – maar nu brengen we in dit geval speciale implantaten in en gebruiken we andere technieken om in het bot te boren. Ik analyseer de botkwaliteit van mijn vrouwelijke patiënten zelfs niet meer vooraf, althans niet systematisch: ik pas mij aan de botdichtheid aan, op het ogenblik dat ik het implantaat plaats.”

Het kostenplaatje

Het is een vraag die angst inboezemt wanneer het over implantaten gaat. En het klopt dat zo’n behandeling niet goedkoop is. “Tijdens de eerste consultatie, wanneer we bespreken wat er precies moet gebeuren, gaan we dieper op deze kwestie in. Tijdens de tweede consultatie stellen we een behandelingsplan op. In dit stadium moeten we er een cijfer op plakken want de behandeling kost in de meeste gevallen vele duizenden euro’s. Deze oplossingen zijn zo duur omdat ze bijzonder geavanceerd zijn en niet worden terugbetaald door het RIZIV. Het is ook niet mogelijk een deel van de behandeling nu uit te voeren en de rest later, bijvoorbeeld nu de helft van het gebit weer op te bouwen en de andere helft binnen twee jaar. Dat zou immers tot gevolg hebben dat de patiënt twee jaar lang bijna uitsluitend de reeds opgebouwde helft zou gebruiken en op één kant aanzienlijke krachten zou uitoefenen, wat het welslagen van de hele behandeling in het gedrang kan brengen. In de zeldzame gevallen waarin het mogelijk is om de behandeling op te splitsen, doen we dat. Maar anders adviseer ik zes maanden of een jaar te wachten – de tijd die nodig is om het bedrag bijeen te sparen – en dan alles in één keer te laten uitvoeren. Dat is beter.”

Verhoudingsgewijs komt een implantaat voor één enkele tand het duurst uit: u moet dan rekenen op ongeveer euro2000. “Nadien is er sprake van schaalvoordeel: een brug van 12 tanden opbouwen op vier implantaten in de onderkaak kost euro10.000 tot euro12.000. De bovenkaak is duurder omdat er dan zes of acht implantaten nodig zijn, tegenover vier onderaan. Vooral omdat we bij iemand die al zijn tanden kwijt is, eerst het bot moeten reconstrueren. Dan kan de rekening oplopen tot euro20.000.”

Gwenaëlle Ansieau