Verdoofd zonder te slapen

Lokale verdoving kennen we allemaal van bij de tandarts. Maar ook heel wat andere ingrepen kunnen uitgevoerd worden zonder algemene narcose. 12 vragen én antwoorden over de eigenschappen, de pro’s en de contra’s van plaatselijke verdoving.

Wanneer welke verdoving aangewezen is, moet voor elk individueel geval apart beoordeeld worden. Het hangt af van tal van factoren zoals de leeftijd en de lichamelijke conditie van de patiënt, plus uiteraard het soort operatie.

1 Wat verstaat men onder plaatselijke verdoving?

De lokale anesthesie is een verdoving waarbij slechts een deel van het lichaam gevoelloos, of op zijn minst pijnloos wordt zonder dat de patiënt slaapt. In tegenstelling tot bij de algemene anesthesie (narcose) die inwerkt op de hersenen, worden bij plaatselijke verdoving alleen de pijnzenuwen van een deel van het lichaam geblokkeerd zodat een aantal pijnprikkels de hersenen niet meer bereiken. Dit kan gebeuren op zowat elke plaats: vanaf de perifere zenuweindjes tot de plaats waar de zenuw in het centrale zenuwstelsel terechtkomt. Omdat naast de zenuwen die de pijnsensatie geleiden ook andere zenuwen doorheen dezelfde bundel lopen, is het betrokken lichaamsdeel soms niet alleen pijnvrij, maar ook zwaar en niet te bewegen. De pijn- en temperatuurgewaarwording vallen het eerst weg, dan worden de andere gevoelszenuwen (trilling, aanraking,...) geblokkeerd en pas daarna valt ook de motoriek uit.

2 Welke vormen van lokale verdoving bestaan er?

Men spreekt over een lokale verdoving in de enge betekenis wanneer een klein gebied van het lichaam pijnvrij wordt gemaakt door een verdovingsmiddel (anestheticum) ter plaatse onder de huid in te spuiten. Een andere vorm kan toegepast worden door een gel, zalf, spray,... aan te brengen op de huid of slijmvliezen, bijvoorbeeld om het inbrengen van een sonde te vergemakkelijken. Sommige tandartsen gebruiken deze oppervlakkige verdoving bij kinderen vooraleer ze het spuitje geven waarmee de tandzenuw zelf verdoofd wordt. Iets uitgebreider dan de strikt lokale verdoving is de locoregionale verdoving.

3 Wat is een locoregionale verdoving?

De locoregionale verdoving kent diverse vormen.

n Endoveneuze anesthesie kan gebruikt worden om bijv. de onderarm te verdoven. Rond de arm wordt een knelband aangelegd. Het verdovend middel wordt in een ader in de arm ingespoten. Het blijft dankzij de knelband in de arm. Na de ingreep wordt de knelband losgemaakt. Erg veel wordt deze vorm van anesthesie niet meer gebruikt omdat de knelband snel hinderlijk wordt en de pijn na het lossen van de knelband meteen weerkeert. De verdoving is binnen de twee minuten uitgewerkt.

n Bij een zenuwblok of bij een plexus-anesthesie wordt de verdovingsstof rond een grote zenuw of een zenuwknoop (plexus) ingespoten, zo dicht mogelijk bij de zenuwen. Om een arm te verdoven kan bijvoorbeeld verdovingsmiddel ingespoten worden in de oksel of in de hals. De verdoving moet 15 minuten tot een uur inwerken vooraleer ze optimaal is. Afhankelijk van de dosis en het gebruikte product duurt het drie tot zes uur vooraleer de verdoving uitgewerkt is. Dit is bijvoorbeeld het geval als een tandarts een kies in de onderkaak moet behandelen.

n Een spinale verdoving kan gebruikt worden om de onderste lichaamshelft te verdoven bijv. bij een liesbreuk, een ingreep aan knie of voet,... In de rug lopen vanuit het ruggenmerg grote zenuwen naar het onderlichaam en de benen. De patiënt zit rechtop of ligt in zijlig met de rug zo goed mogelijk gekromd. De anesthesist verdooft eerst plaatselijk de huid en brengt dan een naald doorheen het ruggenmergvlies, tot in de ruimte rond het ruggenmerg waar zich het ruggenmergvocht bevindt. Hier spuit hij een hoeveelheid verdovingsstof in. De verdoving werkt zeer snel en verdooft de onderbuik en de benen. Afhankelijk van het type product en de hoeveelheid duurt de verdoving 1 tot 3 uur, voldoende om bijvoorbeeld een keizersnede uit te voeren.

n Een epidurale verdoving verloopt ongeveer op dezelfde manier als een spinale. Hier wordt echter niet doorheen het ruggenmergvlies geprikt maar wordt de verdovingsstof ingespoten in de ruimte daarrond, de epidurale ruimte. Hierdoor duurt het langer (15 tot 30 minuten) vooraleer de verdoving begint te werken. Op de plaats van de naald wordt meestal een kathetertje ingebracht waardoor continu verdovingsstof wordt toegediend zodat deze verdoving veel langer kan aanhouden. Ze wordt vaak toegepast om pijnloos te bevallen, en in pijnklinieken.

4 Waarom wordt soms de voorkeur gegeven aan lokale verdoving?

Daa zijn een aantal redenen voor:

n bij patiënten die gemakkelijk misselijk zijn of braken na een algemene narcose

n bij patiënten die een dringende ingreep moeten ondergaan maar die niet nuchter zijn. Bij een locoregionale anesthesie blijft de hoestreflex immers behouden zodat de patiënt zich niet kan verslikken in de terugvloeiende maaginhoud

n bij bepaalde ingrepen is de langere pijnstilling die de locoregionale verdoving biedt na de ingreep, wenselijk

n bij urologische en orthopedische operaties vermindert de locoregionale anesthesie het bloedverlies tijdens de operatie

n een plaatselijke verdoving is minder zwaar dan een algemene anesthesie

n ze legt de werking van de darmen niet stil, opnieuw eten en drinken kan sneller.

5 Kunnen een plaatselijke en een algemene verdoving gecombineerd worden?

Bij zeer uitgebreide ingrepen kan epidu-rale anesthesie gecombineerd worden met algemene anesthesie. Daardoor kan de diepte van de algemene narcose (en bijgevolg de hoeveelheid anestheticum) verminderd worden. Wanneer een patiënt een operatie niet bewust wil meemaken, kan hem een licht slaapmiddel toegediend worden naast de lokale verdoving. Dit is echter geen algemene narcose.

6 Welke producten worden er gebruikt?

Eerst en vooral is er de verdovende stof. Aan dit middel wordt soms een vaatvernauwer (vasoconstrictor) toegevoegd om, door het samentrekken van de bloedvaten in het verdoofde gebied, het verdovingsmiddel langer ter plaatse te houden en dus voor een langdurigere werking te zorgen. Het vaatvernauwend effect zorgt ook voor minder bloedverlies.

Indien een verdovingsmiddel met een vasoconstrictor gebruikt wordt, moet daar ook een conserveringsmiddel aan toegevoegd worden om oxidatie tegen te gaan. Dit conserveringsmiddel kan allergische reacties uitlokken.

7 Doet een plaatselijke verdoving pijn?

De prik is niet pijnlijker dan om het even welke andere prik. Sommige plaatsen zijn wat gevoeliger (bijv. het gehemelte, eelt aan handen en voeten).

8 Werkt een plaatselijke verdoving altijd?

In 1 tot 10% van de gevallen werkt ze niet of onvoldoende. Dan kan de arts beslissen de dosis van het product te verhogen, de epidurale katheter opnieuw te steken of alsnog over te gaan tot algemene anesthesie. Een lokale verdoving zal moeilijker inwerken op een plaats waar er een ontsteking bestaat. Dat verklaart waarom bijvoorbeeld een ontstoken tand veel moeilijker te verdoven is.

9 Wanneer is lokale of locoregionale verdoving onmogelijk?

n Bij operaties in de borstholte of de buikholte boven de navel (hart, longen, darmen, galblaas,...). Ze zou ook de ademhaling en de werking van het hart stilleggen.

n Bij sommige operaties die lang duren of waarbij de patiënt in een oncomfortabele houding op de operatietafel moet liggen.

n Bij patiënten die de operatie niet bewust willen meemaken.

n In dringende gevallen, wanneer men niet kan wachten tot een plaatselijke verdoving werkt.

n Bij patiënten die een bloedverdunner nemen wordt geen spinale of epidurale verdoving toegepast of zal gevraagd worden de bloedverdunnende behandeling enige tijd voor de ingreep te stoppen.

n Bij patiënten met een bloedingstoornis.

n Wanneer de huid op de plaats waar moet geprikt worden geïnfecteerd is.

10 Heeft ons bioritme een invloed?

Veel onderzoek werd hieromtrent nog niet uitgevoerd maar de studies die bestaan, wijzen uit dat een lokale verdoving een stuk doeltreffender zou zijn en er minder verdovingsmiddel moet gebruikt worden tussen 14 en 16 uur. Het beste moment voor uw afspraak bij de tandarts!

11 Welke nevenwerkingen kan ze hebben?

n Een plaatselijke verdoving kan in uitzonderlijke gevallen een allergische reactie uitlokken.

n Bij gebruik van verdovingsmiddelen met een vasoconstrictor kan deze laatste een invloed hebben op het hart en het zenuwstelsel. De gebruikte hoeveelheden zijn echter dermate klein dat dit zeer uitzonderlijk is.

n Een spinale verdoving kan een daling van de bloeddruk uitlokken enkele minuten na het inspuiten van de verdovingsstof. Dit kan aanleiding geven tot misselijkheid en duizeligheid.

n Ook bij een epidurale verdoving kan dit gebeuren, maar minder frequent.

n Een spinale en epidurale verdoving verdooft ook de blaas. Daardoor kan het plassen in het begin moeilijker verlopen dan normaal. Soms wordt een blaassonde aangebracht.

12 Welke verwikkelingen kunnen zich voordoen?

n Na een plexusanesthesie kunnen de zenuwen geïrriteerd zijn waardoor er enkele weken, soms zelfs maanden tintelingen gevoeld worden.

n Wanneer de zenuw geraakt wordt, kan ter plaatse een kleine bloeduitstorting optreden die druk uitoefent op de zenuw. Dit kan de werking ervan tijdelijk belemmeren.

n De zenuwen die verdoofd moeten worden, lopen vaak vlakbij grote bloedvaten. Het is mogelijk dat het verdovend middel per ongeluk in zo’n bloedvat wordt gespoten. Dit geeft een metaalachtige smaak, tintelingen rond de mond, een slaperig gevoel en in ernstige gevallen, hartritmestoornissen, stuiptrekkingen en bewusteloosheid. Dit is extreem zeldzaam.

n Na een spinale verdoving kan hevige hoofdpijn optreden, achteraan in het hoofd en in de nek. Dit kan gebeuren als het gaatje in de ruggenmergvliezen zich na het terugtrekken van de naald niet sluit. Dan lekt er ruggenmergvocht doorheen, wat aanleiding geeft tot de hoofdpijn. Ze kan dagen duren en verergert zodra men het hoofd heft vanuit een liggende houding. De anesthesist kan het gaatje dichten door wat bloed op de plaats van het gaatje te spuiten zodat daar een klein stolseltje wordt gevormd, een zogenaamde bloodpatch die het gaatje dicht. Ook bij een epidurale verdoving kan per ongeluk (in 1% van de gevallen) het ruggenmergvlies aangeprikt worden. De epidurale ruimte is maar 3 tot 5 mm breed.

n Indien bij een spinale of een epidurale verdoving een te hoge dosis wordt toegediend of de ruggenprik te hoog wordt uitgevoerd, kunnen de ademhaling en de werking van het hart in het gedrang komen. Ook dit is zeer uitzonderlijk. n

Leen Baekelandt