’s Morgens geopereerd, ’s avonds thuis

Steeds meer ingrepen in ziekenhuizen gebeuren ambulant. Voor de sector zijn de voordelen evident maar hoe zit dat voor de patiënt? Bij welke ziektes is het de perfecte oplossing? Bij welke problemen is er twijfel? Hoe ver kunnen we gaan? En moeten we speciale voorzorgen nemen? Een dossier om te bewaren!

In ziekenhuisseries op televisie is een streepje glamour nooit ver weg, maar ook in het echte leven getroosten de ziekenhuizen zich heel wat inspanningen die het comfort van de patiënt ten goede komen. Niemand vindt het prettig om onder het mes te moeten, maar als de patiënt weet dat hij nog dezelfde dag naar huis kan, is dat vaak een troost. Dat is het principe van de dagheelkunde, ook wel poliklinische of ambulante chirurgie genoemd.

“Een zeer duidelijke trend in de geïndustrialiseerde landen”, aldus Etienne Allaeys, administratief en financieel directeur van het Brusselse Sint-Jansziekenhuis. Dankzij de technologische vooruitgang (almaar kleinere apparatuur, gebruik van robots e.d.) en de snel evoluerende technieken op het vlak van de chirurgie en de anesthesie, heeft de heelkunde de voorbije 15 tot 20 jaar een enorme ontwikkeling doorgemaakt. Over het geheel genomen zijn de meeste operaties minder zwaar en minder invasief geworden, wat uiteraard een in-vloed heeft op de opnameduur. Een voorbeeld? Een galblaasoperatie kan nu in het daghospitaal (ook wel eens de one day clinic genoemd, of de hospiday,...) gebeuren. “Vijftien jaar geleden achtte men zoiets nog volslagen onmogelijk”, aldus Martine Cenens, hoofdverpleegster op de dienst Dagheelkunde.

Toch is dagheelkunde niet nieuw. Reeds aan het einde van de 19de eeuw liet de Schotse chirurg James Nicoll uit Glasgow de kinderen die hij had geopereerd, dezelfde dag naar huis vertrekken. In 1909 publiceerde hij op basis van de 7000 kinderoperaties die hij had verricht een opzienbarend verslag in de British Medical Journal: zijn tijd ver vooruit, legde Nicoll uit dat kinderen na een heelkundige ingreep minstens even goed thuis door hun moeder konden worden verzorgd als in een ziekenhuisbed...

Daarna duurde het echter nog een halve eeuw – meer bepaald tot 1960- vooraleer de medische wereld opnieuw belangstelling kreeg voor dag-heelkunde. Maar sinds een vijftiental jaar wint de ambulante chirurgie voortdurend terrein en beslaat ze almaar meer uiteenlopende operaties, al is de reden waarom dat gebeurt niet in alle landen dezelfde. Zo maakt de dagheelkunde in het Verenigd Koninkrijk vooral opgang door de ellenlange wachtlijsten in de ziekenhuizen. In het daghospitaal kunnen méér operaties per dag worden uitgevoerd. In de Verenigde Staten is de gezondheidszorg dan weer zo extreem duur dat patiënten enkel in het ziekenhuis overnachten als het echt niet anders kan.

Een maatschappelijke keuze

Of dagheelkunde in een bepaald land al dan niet in de lift zit, hangt ook van de overheid af: promoot zij het concept of niet? “Dat is een maatschappelijke keuze”, beklemtoont Etienne Allaeys. “Bij ons steunt de overheid deze evolutie door het ziekenhuis financiële sancties op te leggen bij onnodige hospitalisaties.”

Het RIZIV heeft inderdaad een lijst opgesteld van alle operaties die momenteel ambulant kunnen gebeuren. Een lijst die vanzelfsprekend voortdurend evolueert. “Indien een ingreep uit deze lijst niet wordt verricht in het daghospitaal, d.w.z. indien de patiënt in het ziekenhuis overnacht, spreekt men over een niet-verantwoord bed”, aldus dr. Erik Van Der Vorst, anesthesist-reanimator en verantwoordelijk voor de dagheelkunde in het Sint-Jansziekenhuis. “In dat geval wordt het ziekenhuis beboet: het RIZIV betaalt slechts 70 % van de dagprijs terug. In Duitsland daarentegen hebben ziekenhuizen geen financieel voordeel bij ambulante chirurgie. En dat is dan ook een van de zeldzame landen waar de dagheelkunde niet meer toeneemt. Jammer.”

Vergeleken met de Scandinavische landen, die veel verder staan op het vlak van ambulante chirurgie, heeft ook België nog een lange weg af te leggen. “Al willen we niet vervallen in Amerikaanse toestanden”, verduidelijkt dr. Van Der Vorst. “Je kunt niet om het even wie opereren in de dagkliniek.”

Niet voor iedereen

De patiënten zorgvuldig selecteren is cruciaal want naar huis gaan moet uiteraard veilig gebeuren. Wie in aanmerking wil komen voor een poliklinische ingreep, moet aan criteria voldoen. “De gezondheidstoestand van de patiënt moet dagheelkunde mogelijk maken”, benadrukt dr. Van Der Vorst. “De anesthesisten hanteren een classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA). Na een klinisch onderzoek van de patiënt bepaalt de anesthesist of deze ASA1, ASA2, ASA3, ASA4 of een dringend geval is. Enkele jaren terug was dagchirurgie enkel een optie bij een ASA1- of ASA2-patiënt, d.w.z. iemand in goede gezondheid of met een niet-ernstige en stabiele aandoening. Een ASA3- of ASA4-patiënt die lijdt aan een niet-gestabiliseerde aandoening, willen we namelijk niet in de one day clinic. Dat is te gevaarlijk voor de patiënt. Al moet het gezegd dat de dagchirurgie ook op dat vlak is geëvolueerd: soms is ze mogelijk bij een ASA3- of zelfs een ASA4-patiënt. Alles hangt af van de ingreep. Neem een cataractoperatie bij een bejaarde patiënt. In dat geval gaan we ervan uit dat de ingreep en de anesthesie zo weinig invasief zijn dat, daarmee vergeleken, een ziekenhuisopname de patiënt veel meer zal destabiliseren en een grotere weerslag zal hebben op diens algemene gezondheidstoestand. Zo’n patiënt laten we liever naar huis gaan, naar zijn vertrouwde omgeving. Een ander voorbeeld: een diabetespatiënt zal zijn ziekte thuis met zijn vertrouwde dieet makkelijker onder controle kunnen houden dan met het ziekenhuisdieet.”

Een ander aspect dat speelt bij de selectie van de patiënten, is hun omgeving. “We gaan na of er thuis iemand is om hem op te vangen”, aldus nog Etienne Allaeys. “In Brussel zijn er – net als in alle grote steden – meer alleenstaanden en meer bejaarden dan elders. Het percentage ambulante ingrepen ligt er dus lager, maar veeleer om sociale redenen.”

Voorwaardelijk naar huis

Enkele uren nadat de patiënt het operatiekwartier heeft verlaten, mag hij weer naar huis. Maar niet zonder een aantal voorzorgsmaatregelen. “Die terugkeer goed voorbereiden is nog belangrijker dan bij een klassieke hospitalisatie, want dan heeft men wat meer tijd om alles in gereedheid te brengen. Plannen wat er vóór en na de ingreep moet gebeuren, is essentieel. En het is aan de chirurg om dat aan de patiënt uit te leggen”, beklemtoont Etienne Allaeys. “Afhankelijk van de ingreep, moet de patiënt thuis bijvoorbeeld zorgen voor een voetenbankje om zijn been op te leggen, hij moet familie inschakelen om huishoudelijke taken over te nemen, en zo verder.”

De patiënt mag het ziekenhuis niet verlaten zonder het fiat van de anesthesist. Die houdt rekening met de pijnbeheersing en met het feit of de patiënt al dan niet misselijk is of braakt na een eerste maaltijd. “Maar we gaan ook na of de vitale parameters stabiel zijn, of de patiënt al heeft gestapt en geplast, of de wonde in orde is, of ze niet meer bloedt”, verduidelijkt Martine Cenens.

Dat de patiënt groen licht krijgt, betekent overigens niet dat men hem aan zijn lot overlaat. “Hij vertrekt met alle telefoonnummers die hij nodig kan hebben en hij kan dus altijd iemand bereiken. En daags nadien bellen we hem zelf op om te checken hoe het gaat. Maakt hij zich zorgen, dan mag hij altijd terugkomen.”

Bovendien is het een soepele formule: dagchirurgie kan alsnog uitmonden in een opname indien de patiënt lichamelijk of psychologisch niet klaar is om naar huis te gaan. “Indien hij zich ondanks alles zwakjes voelt, thuis alleen is of het niet ziet zitten om naar huis te gaan, houden we hem een nachtje hier.”

In België ligt het percentage heropnames (waarbij de patiënt uiteindelijk toch in het ziekenhuis overnacht of er om een sociale of medische reden terugkeert) erg laag. “Dat percentage bedraagt hier 1 à 2 %”, legt dr. Van Der Vorst uit. “Een groot verschil met de Verenigde Staten waar het aantal heropnames heel hoog ligt omdat men de patiënten er niet zorgvuldig selecteert.”

Meestal beter voor de patiënt

Als alles goed gaat, mag de patiënt het ziekenhuis al na enkele uren opnieuw verlaten. Hij heeft dus niet het gevoel dat hij echt van huis weg is geweest.

“Ik denk ook dat het feit dat hij moet overnachten in het ziekenhuis voor vele patiënten betekent dat het om een zware ingreep gaat. Als ze nog dezelfde dag naar huis mogen, zijn ze dus geneigd om de operatie minder te dramatiseren”, legt dr. Erik Van Der Vorst uit. “Maar sommige patiënten nemen ze dan weer te luchthartig op”, voegt Martine Cenens hieraan toe. “Sommigen nemen de voorbereiding echt niet ernstig genoeg. Ze zijn bijvoorbeeld niet eens nuchter.”

Alle elementen in acht genomen, heeft snel terug naar huis mogen nochtans vooral voordelen. “De patiënt voelt zich beter in zijn eigen omgeving en geneest er sneller”, stipt dr. Van Der Vorst aan. “Iemand die thuis is, beweegt ook meer dan iemand die in een ziekenhuisbed ligt. Uit studies blijkt dat patiënten die ambulant werden geopereerd hun dagelijkse activiteiten of dagtaak sneller opnieuw opnemen. Maar de patiënt moet zich klaar en uitgerust voelen. Sommige zelfstandigen zijn daags nadien alweer aan het werk terwijl je sommige ingrepen toch niet mag onderschatten. De anesthesie en de chirurgie hebben het lichaam in de meeste gevalen wel degelijk geweld aangedaan en het heeft tijd nodig om daarvan te herstellen.”

Dat de patiënt thuis meer beweegt, heeft nóg voordelen: “het gevaar op flebitis, tromboflebitis of longembolie neemt af. De patiënt moet eerst al tot aan de wagen stappen om naar huis te gaan, thuis stapt hij nog een beetje tot aan zijn zetel, enz. Zeker een pluspunt, want gebrek aan beweging zorgt vaak voor complicaties na een operatie. Ook het risico van ziekenhuisinfecties ligt lager: de kans dat de patiënt in contact komt met ziekenhuiskiemen – die soms antibioticaresistent en moeilijk te behandelen zijn – is kleiner.”

Wat brengt de toekomst?

Wellicht zullen in de toekomst almaar meer ingrepen ambulant worden uitgevoerd. “Misschien krijgen we ook hier wel office-based surgery, zoals in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië”, meent dr. Van Der Vorst. “Dit concept – waarbij de ingreep in de eigen praktijkruimte van de arts plaatsvindt en dus niet in een ziekenhuis – wordt hier al toegepast voor procedures die niet door het RIZIV worden terugbetaald zoals esthetische chirurgie en sommige gebitsbehandelingen. Een evolutie die onontkoombaar is maar wel een duidelijke omkadering vergt. Als anesthesist blijf ik op mijn hoede.”

Volgens directeur Etienne Allaeys mag men tenslotte ook de evolutie van de medicatie niet uit het oog verliezen, als factor die de daghospitalisatie nog vaker mogelijk zal maken. “Sommige aandoeningen die nu een operatie vergen, kunnen we binnenkort misschien gewoon met medicijnen behandelen.” De geneeskunde staat inderdaad niet stil...

Gwenaëlle Ansieau