Osteoporose – Er is nu een weg terug!

Osteoporose wordt nog te vaak afgedaan als een fataliteit, iets dat ons nu eenmaal overkomt wanneer we een dagje ouder worden. Fout! Er bestaan doeltreffende behandelingen die zinvol zijn op elke leeftijd, zegt professor Steven Boonen van het UZ Leuven. Meer nog: recent kwamen geneesmiddelen op de markt die de klok (gedeeltelijk) terugdraaien. Er is dus wel degelijk een weg terug!

Ons bot is een levend weefsel dat zich voortdurend vernieuwt. Dit betekent dat onze beenderen continu worden afgebroken en tegelijk opgebouwd. Dankzij dit proces kunnen botbreuken genezen. Vooral tijdens onze kinderjaren en onze adolescentie neemt ons lichaam meer en makkelijk calcium op en wordt er meer bot opgebouwd dan er wordt afgebroken. De maximale hoeveelheid botmassa (de zogenaamde piekbotmassa) wordt bereikt rond de leeftijd van 30 à 35 jaar. Vanaf 40 jaar wordt er stilaan meer bot afgebroken dan er wordt opgebouwd.

De botmassa neemt geleidelijk aan af en als we niet opletten wordt ons skelet uiteindelijk zo broos dat het bij de minste schok kan breken. Zo ver hoeven we het gelukkig niet te laten komen (lees daarover het kader Sterke botten behouden, p. 41).

Osteoporose of botontkalking begint als een stille, sluimerende ziekte die zich ongemerkt voortzet tot het bot zo fragiel is geworden dat het gemakkelijk kan breken. Daarom is het belangrijk dat de diagnose tijdig wordt gesteld en er een behandeling wordt ingesteld.

Is osteoporose een typische vrouwenkwaal? “Neen”, zegt prof. Steven Boonen, diensthoofd geriatrie en coördinator van het Centrum voor metabole botziekten van het UZ Leuven. “Osteoporose bij mannen begint zelfs een groeiend probleem te vormen. Het feit dat mannen minder breken, kan verklaard worden door twee dingen: ze leven over het algemeen minder lang en ze breken pas op latere leeftijd. Mannen hebben een sterker skelet, ze bouwen tijdens hun jeugd een hogere piekbotmassa op en ze breken minder af omdat ze geen equivalent van de menopauze doormaken. Daardoor gaan mannen gemiddeld 15 jaar later botten breken dan vrouwen. De osteoporosecurve van mannen en vrouwen is zeer gelijklopend, alleen is die van mannen verschoven naar 15 jaar later. En op dat moment zijn er natuurlijk al heel wat minder mannen in leven.”

Screening en diagnose

Osteoporose opsporen gebeurt aan de hand van een osteodensitometrie (botmeting, ook DXA genoemd – meer daarover kon u lezen in Plus Magazine van oktober 2010, p. 58). Prof. Boonen: “Er bestaat een algemene consensus dat bij vrouwen rond de leeftijd van 65 jaar een eenmalige botmeting moet gebeuren om osteoporose op te sporen. Men gaat dus niet voor een blinde screening van alle vrouwen na de menopauze omdat dat niet kostenefficiënt is, maar wel van alle 65-plussers. Is de waarde normaal en heeft de persoon een goede botreserve, dan kan de arts de vrouw geruststellen en moet het onderzoek niet herhaald worden. Is er sprake van osteoporose dan moet er behandeld worden. Gaat het om een grenswaarde dan is het logisch dat de meting na enkele jaren herhaald wordt. Bij sommige vrouwen is een tweede of zelfs een derde meting nodig, bij andere vrouwen niet.”

Dit betekent echter niet dat er geen botmetingen nodig zijn bij vrouwen onder de 65. “Bij vrouwen jonger dan 65 gebeurt er een botmeting wanneer er sprake is van welbepaalde, goed omschreven risico’s zoals een vroege menopauze (jonger dan 45 jaar), een tengere gestalte (BMI onder de 20), inname van bepaalde risicomedicatie (bijv. corticoïden)... (lees daarover het kader De risicofactoren, p. 38).

Botdensitometrie is de gouden standaard voor de diagnose van osteoporose bij mensen die nog geen breuken hebben gedaan. Maar we mogen de diagnose niet alleen ophangen aan de botmeting. Als een vrouw na de menopauze valt en ze breekt haar pols, is dat een typische valgebonden osteoporotische fractuur. Zij heeft dan osteoporose, ongeacht haar score bij een botmeting.”

Elke breuk na 50 wijst op osteoporose

De diagnose van osteoporose kan dus berusten op twee elementen: ofwel een botmeting onder een bepaalde grenswaarde, ofwel een valgebonden of een spontane breuk na de leeftijd van 50 jaar. Vroeger beschouwde men pols- en heupfracturen en wervelinzakkingen als dé typische osteoporosebreuken, maar daar is men intussen van afgestapt. Men weet nu dat bij iemand die na 50 jaar door een val iets breekt, het zo goed als altijd om een osteoporotische breuk gaat en er bijgevolg een osteoporosebehandeling moet ingesteld worden. Ons skelet is immers gemaakt om bij een val vanuit staande hoogte niét te breken. Gebeurt dat wel, dan mag men ervan uitgaan dat er osteoporose in het spel is. Men heeft het in het kader van osteoporose ook vaak over spontane breuken, maar dat geldt in feite enkel voor wervelinzakkingen. Perifere breuken komen nagenoeg nooit spontaan voor, ze zijn valgebonden.

Een fout die men dus niet mag maken, is tegen een gemenopauzeerde vrouw die haar pols breekt maar een normale botmeting heeft, zeggen dat ze geen osteoporose heeft. Integendeel, ze heeft wat we noemen een gevestigde osteoporose vermits ze al een breuk heeft gedaan. Een botmeting is namelijk niet altijd even gevoelig, maar dat geldt voor elk onderzoek. Iemand met een normale bloeddruk kan de dag erna ook een infarct doen. Moet men daarom de bloeddrukmeting als ondoeltreffend bestempelen? Zeker niet! Mensen met een hoge bloeddruk lopen veel meer risico. Hetzelfde geldt voor de botmeting. Een botdensiteit onder de drempelwaarde is een absolute indicatie voor een behandeling, maar een normale waarde betekent niet absoluut dat er géén sprake is van osteoporose. Een botmeting dient niet om bij iemand met een breuk de diagnose te bevestigen, ze dient om bij heel wat mensen die nog geen breuken hebben gedaan osteoporose te herkennen vooraleer er breuken optreden.”

Schatting van het risico

Recent werd er een hulpmiddel ontwikkeld om in te schatten hoe groot het risico is dat iemand in de loop van de komende 10 jaar iets zal breken. Deze berekening wordt FRAX genoemd, een afkorting van Fracture Risk Assessment Tool. “Een botmeting geeft een inschatting van het risico op breuken”, legt prof. Boonen uit, “maar die inschatting kan verbeterd worden door ook rekening te houden met andere risicofactoren zoals de leeftijd (iemand met eenzelfde botmeting die ouder is heeft meer kans om te breken), geslacht, fami-liale voorgeschiedenis, roken, alcoholgebruik enz. De beste inschatting van het risico op breuken bekomt men door een combinatie van een botmeting en FRAX.”

Behandelen op elke leeftijd

“Een behandeling is pas kostenefficiënt en bijgevolg ook verdedigbaar bij iemand met bewezen osteoporose”, legt prof. Boonen uit. “Bifosfonaten werden bijvoorbeeld ook bestudeerd bij vrouwen die een licht verminderde botreserve hadden om te zien of men het ook preventief kon gaan toedienen. Natuurlijk ga je dan ook de botafbraak afremmen, maar je moet dan zoveel patiënten behandelen om één of twee breuken te vermijden dat dit niet kostenefficiënt is. In België zijn de terugbetalingscriteria voor osteoporosemedicatie in feite zeer redelijk en wetenschappelijk goed onderbouwd.”

“Wat ik wil benadrukken”, gaat prof. Boonen verder, “is dat het al dan niet instellen van een behandeling niets met de leeftijd te maken heeft. Het is niet omdat iemand al 80 is en misschien wel 30 of 40% van de mensen op 80-jarige leeftijd osteoporose heeft, dat we het niet meer moeten behandelen. We zien zelfs dat naarmate de patiënten ouder worden de behandeling in efficiëntie toeneemt. Dat is makkelijk te verklaren: het risico op breuken neemt toe en de therapeutische werking van osteoporosemedicatie wordt niet beïnvloed door de leeftijd, dus kan men door te behandelen meer breuken vermijden. Kortom: osteoporose moet worden behandeld, ongeacht de leeftijd!”

Veelbelovende nieuwigheden

“Qua behandeling bestaan er meerdere categorieën van geneesmiddelen die algemeen zeer veilig en efficiënt zijn, elk met hun eigen kenmerken, en met hun sterke en minder sterke punten.

Bifosfonaten worden veel gebruikt omdat ze enerzijds relatief veilig zijn en anderzijds beschermen tegen alle fractuurtypes, dus zowel tegen wervelinzakkingen als tegen bijvoorbeeld heupfracturen. Bovendien zijn er tegenwoordig vormen beschikbaar die slechts wekelijks, maandelijks of zelfs maar éénmaal per jaar moeten worden gebruikt. Een van de zwakkere punten van de bifosfonaten is dat ze wel de botafbraak tegengaan, maar het ziekteproces niet omkeren. Wat verloren is, blijft verloren.

Een geneesmiddel dat de klok wél gedeeltelijk gaat terugdraaien, is strontiumranelaat. Dit geneesmiddel is veilig en biedt ook de brede bescherming, maar wordt in België enkel terugbetaald bij patiënten boven de 80 jaar. Dat is wetenschappelijk gezien niet correct want de efficiëntie van dit geneesmiddel is zeer hoog, ook bij jongere patiënten. Het is een zeer goed alternatief voor bifosfonaten. Bij oudere patiënten heeft het zelfs een unieke werkzaamheid aangetoond en in die leeftijdscategorie is het dus een voorkeurmiddel!

Parathyroïdhormoon (teriparatide) is een recenter geneesmiddel dat eveneens de botaanmaak stimuleert. Het wordt voorgesteld bij postmenopauzale osteoporose met een hoog fractuurrisico, wanneer de andere geneesmiddelen niet helpen.

En dan is er nog raloxifen, een zogenaamde SERM (voluit: een selectieve oestrogeenreceptormodulator) en eveneens een zeer veilig en doeltreffend geneesmiddel, maar uitsluitend tegen wervelindeukingen. Het is een zeer aantrekkelijk middel om te gebruiken bij patiënten tot 70 jaar omdat het bovendien ook bescherming biedt tegen borstkanker. Vanaf 70 jaar moet men meer rekening gaan houden met heupfracturen en dan zijn andere behandelingen meer aangewezen. Het is dus belangrijk eerst alle specifieke kenmerken van de patiënt goed in kaart te brengen om de juiste behandeling te kunnen voorstellen.”

In de nabije toekomst verwachten we bovendien nog een nieuw osteoporosemiddel: denosumab, een monoklonaal antilichaam dat de botafbraak zeer krachtig remt. Naar alle waarschijnlijkheid komt dat in 2011 in de handel. Het blijkt een zeer veilig middel dat volgens de studies zeer doeltreffend is gebleken tegen breuken en waarvoor slechts tweemaal per jaar een onderhuids prikje moet worden gegeven. Dat is toch weer een belangrijke stap vooruit voor de therapietrouw.

Moeten deze behandelingen altijd worden aangevuld met een calcium– en vitamine D-supplement? Prof. Boonen: “Daar bestaat inderdaad een consensus over. Osteoporosepatiënten zijn vaak oudere mensen en die hebben in ons land zeer dikwijls een tekort aan calcium en vitamine D. Uiteraard moeten individuele patiënten met een voldoende calcium-inname en een perfecte vitamine D-spiegel geen supplementen krijgen. Maar in de praktijk is deze aanvulling bij de overgrote meerderheid van de patiënten wel nodig.”

Het belang van therapietrouw

“Gebrek aan therapietrouw is een bijzonder groot probleem in de geneeskunde en dat geldt des te meer bij zogenaamde silent diseases zoals osteoporose. Dat zijn dus aandoeningen waarbij de mensen niet meteen klachten hebben en een behandeling dus ook niet meteen symptoomverlichting geeft. Veel patiënten nemen hun geneesmiddelen dan onregelmatig of haken volledig af. Maar ik denk dat niet alleen de patiënten hier hun verantwoordelijkheid moeten opnemen. Ik denk dat er op het vlak van voorlichting en educatie een belangrijke rol weggelegd is voor de huisarts. En dat geldt in mindere mate ook voor de apotheker, met name als we het hebben over niet-voorschriftgebonden producten zoals calcium en vitamine D. Dat zijn weliswaar maar supplementen, maar ze vormen wel een essentieel onderdeel van de behandeling en dus is het belangrijk de patiënt aan te moedigen om ze stipt te blijven gebruiken.

Een langdurige behandeling

Informatie en educatie door de (huis)arts is een essentieel onderdeel van de behandeling. Maar natuurlijk vergt dat een inspanning. Er moet een duidelijke uitleg gegeven worden aan de patiënt. Hij moet bijvoorbeeld weten dat het innemen van bifosfonaten belangrijk is om breuken te voorkomen, maar dat het zijn rugpijn niet meteen zal wegnemen. Deze behandeling is immers niet onmiddellijk pijnverlichtend. Bijkomend probleem bij bifosfonaten die via de mond worden ingenomen, vormen de omslachtige gebruiksinstructies: een halfuur voor het ontbijt, in te nemen met een groot glas water, daarna niet gaan liggen en zo meer. Op dit vlak is er de laatste jaren gelukkig veel vooruitgang geboekt door de ontwikkeling van bifosfonaten die niet meer dagelijks moeten worden ingenomen. Bij dit soort behandelingen (zoals met denosumab, zie hierboven) kan de arts de therapietrouw voor een deel in handen nemen.

Die therapietrouw is des te belangrijker omdat een osteoporosebehandeling in principe een langdurige behandeling is. Zij wordt niet na 5 of 10 jaar stopgezet. Hierop is enkel een uitzondering mogelijk indien men patiënten behandelt met een lage botdensiteit maar zonder breuken en bij wie na bijvoorbeeld 5 jaar deze waarde zich blijkt te normaliseren. Dan kan men beslissen om de behandeling te onderbreken en de patiënt gewoon verder op te volgen. We weten intussen trouwens ook dat het effect van bifosfonaten niet meteen verdwijnt na stopzetting van de behandeling. Maar bij gevestigde osteoporose, bij patiënten met een hoog risico op breuken wordt steeds langdurig behandeld.”

Follow-up na heup-fractuur is essentieel

Heupbreuken vormen het meest gevreesde gevolg van osteoporose. Tot 20% van de mensen met een gebroken heup overlijdt binnen het jaar. Meestal wordt aangenomen dat na die kwetsbare periode van 6 tot 12 maanden de prognose van deze patiënten opnieuw normaal is. Een grootschalig onderzoek, uitgevoerd in het UZ Leuven en het UZ Brussel bij meer dan 750 000 mensen met heupbreuken heeft echter aangetoond dat ook 10 tot 15 jaar na deze breuk de levensverwachting van deze mensen nog steeds is ingekort. “Een gebroken heup moet inderdaad beschouwd worden als een teken van onderliggende kwetsbaarheid en verhoogde kans op verwikkelingen”, legt professor Boonen uit. “Vandaar dat het zo belangrijk is om de behandeling niet te beperken tot de breuk op zich, maar deze patiënten ook zeker een degelijke osteoporosebehandeling te geven, te kijken wat er kan gedaan worden op het vlak van valpreventie en hen degelijk te blijven opvolgen, ook nadat ze het ziekenhuis hebben verlaten.”

Leen Baekelandt