Opereren zonder te snijden

De tijd dat elke operatie een groot litteken achterliet behoort tot het verleden. De sleutelgatchirurgie heeft haar intrede gedaan in haast alle domeinen van de geneeskunde. De belangrijkste voordelen: een kleiner litteken, minder pijn, minder verwikkelingen en een korter verblijf in het ziekenhuis.

Artsen spreken in hun vakjargon van minimaal invasieve heelkunde. En om welk domein van de geneeskunde het ook gaat, hiermee worden altijd heelkundige ingrepen bedoeld die voor de patiënt zo min mogelijk ingrijpend zijn. De term sleutelgatchirurgie maakt al iets meer duidelijk: de arts kijkt en opereert via een klein gaatje in ons lichaam, niet groter dan een sleutelgat. Deze techniek wordt intussen in tal van medische specialiteiten toegepast: ingrepen in buik- en borstholte, gynaecologische en urologische operaties, cardiovasculaire en orthopedische. En in universitaire centra gaat men al een stapje verder. Daar worden meer en meer operaties uitgevoerd met behulp van een robot. Tijd dus om enkele specialisten op te zoeken en meer te weten te komen over deze belangrijke evolutie in de chirurgie.

De eerste stap: de kijkbuis

Professor Hubens is adjunct-diensthoofd op de afdeling Abdominale heelkunde van het Antwerps Universitair Ziekenhuis. Hij voert sedert mei van vorig jaar een aantal ingrepen uit met behulp van een robot. “Voor het einde van de jaren tachtig was er een hele periode zonder grote veranderingen in de abdominale heelkunde. Gedurende zowat honderd jaar hadden wij met onze handen en de nodige instrumenten perfect talloze ingrepen uitgevoerd. Daar was echter één groot probleem aan verbonden, namelijk de grote toegangsweg. De grote wonde in de buik was vervelend voor de patiënten, ze gaf veel pijn en zorgde voor bedlegerigheid met alle gevolgen van dien: risico op flebitis en vorming van bloedklonters, ademhalingsproblemen enz. Bovendien kon de grote wonde zelf problemen veroorzaken: ze kon infecteren, later traden er soms breuken op ter hoogte van het litteken,... Daarom werd er gezocht naar manieren om de operaties patiëntvriendelijker te maken. De sleutelgatchirurgie deed haar intrede in de abdominale heelkunde via de gynaecologie. Daar werd al enige tijd een laparoscoop gebruikt, een soort kijkbuis die via een minuscuul kleine insnede in de buik werd gebracht. In eerste instantie gebeurde dat niet om te opereren, maar wel om te kijken wat er aan de hand was en een diagnose te stellen. Stilaan werd uitgezocht of het niet mogelijk was om via deze minimale toegangsweg ook een aantal operaties uit te voeren.

Eerst werd geprobeerd de appendix weg te nemen en de galblaas te verwijderen in geval van galstenen. Probleem was echter dat bij het gebruik van de laparoscoop enkel de eerste chirurg kon zien waar hij mee bezig was, maar de rest van het team absoluut niet wist wat er gaande was.”

De videocamera kijkt mee

“De technologie schoot de chirurg ter hulp. De grote doorbraak van de laparoscopische heelkunde kwam er door de ontwikkeling van cameralenzen en videoapparatuur die voor deze ingrepen konden worden gebruikt”, gaat professor Hubens verder. “Door de laparoscoop te verbinden met een videocamera die het beeld projecteert op één of meerdere televisieschermen in de operatiezaal, heeft iedereen die bij de ingreep betrokken is hetzelfde beeld als de chirurg. Dit beeld is soms zelfs beter dan bij open heelkunde omdat kan uitvergroot worden en omdat iedereen nu eigenlijk op de eerste rij staat.

Door deze evolutie kende de sleutelgatchirurgie in ons vakgebied een echte explosie. Het verwijderen van de blinde darm, galblaasoperaties, liesbreuken, de behandeling van refluxproblemen (terugvloei van maagzuur in de slokdarm) en sommige ingrepen voor zwaarlijvigheid (zoals het aanbrengen van een maagband) werden steeds vaker op deze manier uitgevoerd. De voordelen werden snel duidelijk: de patiënten hadden minder pijn, ze konden sneller het ziekenhuis verlaten en hielden aan de ingreep een veel kleiner litteken over. In het enthousiasme van het begin van de jaren 90 droomden wij ervan stilaan alle ingrepen zo te kunnen uitvoeren, dus ook bijvoorbeeld bijnier- en maagoperaties, het wegsnijden van delen van de darm en zo meer.”

Vier problemen

“Naarmate ingewikkelder ingrepen via de sleutelgatchirurgie werden uitgevoerd, kwamen we tot de vaststelling dat deze stap toch niet altijd zo evident was. De moeilijkheden die we ervoeren, hadden vooral te maken met technische beperkingen”, stelt professor Hubens vast.

“Door de projectie van het beeld op een televisiescherm heeft de chirurg enkel een tweedimensionaal beeld van het operatiegebied en geen dieptezicht zoals bij een klassieke ingreep wel het geval is. Dit vergt enige training van de chirurg.

De chirurg is afhankelijk van een tweede persoon die de camera hanteert, wat niet altijd zo soepel werkt.

Bij een klassieke ingreep kijkt de chirurg naar het operatiegebied en bijgevolg ook naar zijn eigen handen. Bij sleutelgat- chirurgie bestaat deze natuurlijke kijklijn tussen ogen en handen niet. De arts kijkt naar een televisiescherm dat meestal ergens recht voor hem staat. Dit bemoeilijkt de oog-handcoördinatie.

De vierde moeilijkheid heeft te maken met het instrumentarium. Alle instrumenten moeten bij sleutelgatchirurgie immers bijzonder lang en fijn zijn om via schachten (wij zeggen: trocards) in het lichaam te kunnen gebracht worden. De arts kan deze instrumenten naar voor en achter bewegen, op en neer en ze roteren, maar ze hebben nooit volledig dezelfde beweeglijkheid als het geheel van onze handen, polsen en ellebogen.”

De robot brengt redding

“Om aan deze problemen te verhelpen werd gezocht naar mogelijkheden om de voordelen van de sleutelgatchirurgie te combineren met deze van de klassieke heelkunde (het groter aantal richtingen waarin instrumenten kunnen bewogen worden en het driedimensionale beeld). Zo deed de robotica zijn intrede in de operatiezaal”, zet professor Hubens zijn verhaal verder. “Wanneer we met de robot opereren, zit de chirurg niet meer bij de patiënt, maar wel aan een console waarin door twee camera’s (één voor elk oog) een driedimensionaal beeld wordt geprojecteerd. Dit beeld kan je bovendien uitvergroten om meer details te zien. Je zit als arts als het ware midden in het operatieveld. Onderaan de console zitten twee hendeltjes, een soort joysticks, die de bewegingen van de handen helemaal volgen. Deze bewegingen worden via een computer overgebracht op robotarmen waarin instrumenten zitten die meerdere gewrichtjes hebben waardoor de instrumenten op dezelfde manier kunnen bewogen worden als bij de klassieke heelkunde. Bovendien bezit het systeem een bewegingsschaal die kan worden ingesteld zodat bijvoorbeeld een beweging van 5 centimeter van de hand van de chirurg, slechts een beweging geeft van een halve centimeter van het instrument in het lichaam. Hierdoor kan uiterst fijn gewerkt worden.

Zoals u merkt, is de term robot eigenlijk een beetje ongelukkig gekozen. Het toestel doet niets autonoom, maar voert enkel de bewegingen uit die de chirurg het opdraagt. Het is absoluut niet zo dat wij een diskette ‘maagoperatie’ in de computer steken en dat het toestel dan de rest doet. Dat kan helemaal niet, want elke mens is verschillend, elke ingreep anders.”

In volle evolutie

“In eerste instantie voerden we met de robot vooral routine-ingrepen uit met de bedoeling alle betrokkenen snel vertrouwd te maken met de robotchirurgie. Het is vanzelfsprekend niet de bedoeling in de toekomst eenvoudige ingrepen die perfect laparoscopisch kunnen gebeuren met de robot te blijven uitvoeren. We zijn nu vooral geïnteresseerd in slokdarmchirurgie. Tot voor kort waren dit zeer ingrijpende operaties waarbij heel de borstkas moest worden opengelegd. Nu slagen we erin met de robot heel de slokdarm vrij te maken via enkele kleine sneetjes.

En intussen doen we ook ervaring op met operaties van de pancreas, gecompliceerde maagoperaties en rectumchirurgie. Het grootste probleem bij het werken met de robot is dat je niet voelt wat je doet. Dat is bijvoorbeeld belangrijk voor het bepalen van de trekkracht die je uitoefent bij hechtingen. Intussen wordt er volop gewerkt aan systemen die dit probleem via feed-backmechanismes zouden kunnen verhelpen.

En dan blijft er natuurlijk het prijskaartje van dit alles. De aankoopprijs van de robot bedraagt één miljoen euro en de instrumenten moeten om de tien tot vijftien ingrepen vervangen worden. Het is dus zeker geen speelgoedje van één arts. Ook de cardiologen, urologen, thorax- chirurgen en gynaecologen zullen onderzoeken in welke specifieke indicaties de robot in hun domein voordeel kan bieden.

Het is onze taak als universitair ziekenhuis om nieuwe, belangwekkende evoluties op hun waarde te testen. Ik ben ervan overtuigd dat de robot een volgende stap is in het nog patiëntvriendelijker maken van een aantal heelkundige ingrepen, maar dat heel deze techniek er over tien jaar alweer heel anders zal uitzien. De evolutie in de computers en de robotica gaat ontzettend snel. Ook de chirurgie zal verder evolueren”, besluit professor Hubens.

De meest diverse buikoperaties

Naast de abdominale chirurgen die via laparoscopische weg galblaas, milt en blinde darm wegnemen, refluxproblemen (zuurbranden) verhelpen, maar ook ingrepen uitvoeren aan de darmen (o.a. bij de ziekte van Crohn), de maag, de nieren, de pancreas en de bijnieren, maken ook de gynaecologen en de urologen dankbaar gebruik van de vele interessante mogelijkheden die de minimaal invasieve heelkunde te bieden heeft.

In de gynaecologie werd de laparoscoop al vele jaren gebruikt: niet om te opereren, wel om in de buik te gaan kijken wat er aan de hand was bij allerhande buikpijnklachten en bij onderzoek naar de oorzaken van onvruchtbaarheid.

Later werden via deze weg ook ingrepen uitgevoerd. Intussen wordt de laparoscopische operatietechniek vaak gebruikt om sterilisaties uit te voeren (of ze ongedaan te maken), om eierstokcysten of de gehele eierstokken weg te nemen, ter behandeling van endometriose (het voorkomen van baarmoederslijmvlies buiten de baarmoeder wat aanleiding geeft tot de vorming van zogenaamde chocoladecysten), het verbeteren van de doorgankelijkheid van de eileiders, bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, ter behandeling van fibromen (zie ook de getuigenis van Myriam Schellens op p. 41), verklevingen, ongewild urineverlies enz.

Ook urologen passen laparoscopische ingrepen toe om bepaalde problemen aan de nieren, de urineleiders, de blaas of de urethra te verhelpen. Bij urine-incontinentie en verzakkingen van de baarmoeder of andere organen in het kleine bekken worden eveneens met succes minimaal invasieve technieken toegepast.

En ook de behandeling van prostaat- afwijkingen, zoals een goedaardige vergroting van de prostaat die problemen geeft, gebeurt steeds vaker op deze manier. In een aantal ziekenhuizen in ons land wordt zelfs prostaatkanker via een kijkoperatie behandeld. Om te weten of dit de kans op impotentie zou kunnen verkleinen (een risico dat bij een prostaatoperatie steeds aanwezig is) moeten de resultaten op langere termijn worden afgewacht. Maar de eerste gegevens zijn veelbelovend.

Met kloppend hart

Professor Van Nooten, hartchirurg in het Universitair Ziekenhuis van Gent, legt uit dat minimaal invasieve heelkunde in de hartchirurgie een vlag is die een grotere lading dekt. “Eerst en vooral zijn er de ingrepen waarbij, zoals in de andere deelgebieden van de geneeskunde, een operatie verricht wordt via veel kleinere sneden in de huid. Deze technieken worden al een tiental jaar toegepast, maar zijn enkel bruikbaar indien het te opereren orgaan (de hartklep, de slagader,...) rechtstreeks te bereiken is. Als het bijvoorbeeld niet aan de achterzijde van het hart ligt. Op deze manier kunnen bepaalde overbruggings- en klepoperaties uitgevoerd worden, maar andere niet.

Overbruggingen vormen zowat 60 % van het totale aantal hartoperaties, het herstellen of vervangen van hartkleppen ongeveer 25 %. Maar lang niet al deze ingrepen komen in aanmerking voor endoscopische heelkunde zonder het borstbeen door te moeten snijden (sternotomie). Misschien veel belangrijker in de hartchirurgie dan het vermijden van deze sternotomie, is het vermijden van het gebruik van de hart-longmachine. Ook dit behoort in ons vakgebied tot de minimaal invasieve heelkunde”, legt professor Van Nooten uit.

“De hart-longmachine dient om de bloedsomloop af te leiden buiten het lichaam om zodoende het hart voor de duur van de ingreep te kunnen stilleggen. Voor de patiënt is dit zeer ingrijpend en houdt dit ook veel meer risico’s in dan de sternotomie. Daarom is een erg belangrijke evolutie in de minimaal invasieve hartheelkunde de ontwikkeling van stabilisatoren waardoor ingrepen kunnen uitgevoerd worden op een kloppend hart.

In ons ziekenhuis worden ongeveer de helft van de overbruggingsoperaties al op deze manier uitgevoerd en dit aantal zal ongetwijfeld toenemen. Door te vermijden dat de hart-longmachine moet worden gebruikt, zal de patiënt in ieder geval veel sneller herstellen.

Ideaal zou uiteraard zijn als we beide technieken kunnen combineren en dus via endoscopische weg op een kloppend hart kunnen opereren. Daar wordt momenteel, met behulp van de robot, hard aan gewerkt. Het probleem blijft echter dat bepaalde delen van het hart niet gemakkelijk bereikbaar zijn. Daardoor kunnen we stellen dat deze technieken wel een belangrijke vooruitgang vormen, maar in de hartchirurgie nooit de klassieke heelkunde volledig zullen kunnen vervangen.”

Werken in de gewrichten

“Rond 1975-’76 deden de eerste artroscopen in België hun intrede”, begint dokter Handelberg, kliniekhoofd orthopedie in het Academisch Ziekenhuis van de VUB in Brussel en voorzitter van de Belgian Arthroscopy Association zijn verhaal. “Ze werden toen vooral gebruikt door reumatologen om te kijken in de knieën van patiënten met reuma.

In die tijd ging men eerst in de knie kijken wat er aan de hand was, om ze nadien toch volledig open te leggen voor een ingreep. Gaandeweg werd echter materiaal ontwikkeld om via artroscopische weg ook ingrepen in de knie uit te voeren.

Eind jaren tachtig breidde de toepassing zich uit naar andere gewrichten zoals schouder, elleboog, pols en enkel.

Ook in ons vakgebied betekende de digitalisering van de beelden een belangrijke stap voorwaarts. De meeste ingrepen kunnen immers niet door één persoon alleen uitgevoerd worden, maar met de projectie van de beelden op schermen vormt dat geen probleem meer.

Er werd ook een belangrijke vooruitgang geboekt in het leggen van hechtingsknopen in de gewrichten. Zo werken we tegenwoordig vaak met speciale ankertjes waarbij het knoopje zichzelf vormt. Er wordt trouwens voortdurend nieuw materiaal ontwikkeld om meer en meer ingrepen ter hoogte van schouders, ellebogen, polsen, knieën en enkels te kunnen uitvoeren met zo klein mogelijke incisies.

De knie blijft echter het belangrijkste gewricht voor artroscopische ingrepen. Op deze manier worden kraakbeenproblemen aangepakt, meniscussen en kruisbanden geopereerd, loszittende stukjes bot of kraakbeen verwijderd en zo meer.

En op onze dienst hebben we intussen ook meer dan 10 jaar ervaring met de behandeling van bepaalde breuken ter hoogte van het kniegewricht via artroscopische weg.

Zelfs eenvoudige knieprothesen kunnen tegenwoordig geplaatst worden via een snee die slechts 6-7 cm lang is. Voor de patiënten betekent dit een aanzienlijke verbetering. Ze hebben minder pijn, door het voortdurend spoelen van het gewricht tijdens de ingreep is er minder kans op infectie, het gewricht moet na de ingreep niet meer gedraineerd worden, de revalidatie kan haast meteen beginnen en de patiënt is veel sneller opnieuw op de been. Veel ingrepen vergen zelfs geen ziekenhuisopnbame meer, maar gebeuren in daghospitalisatie.

De evolutie gaat zeer snel, maar helaas is er bij al deze ingrepen meer en duurder materiaal nodig dat haast nooit wordt terugbetaald. Zo zijn er bij een ingreep aan de schouder al gauw 3 tot 4 ankertjes nodig die elk ongeveer euro100 kosten en slechts terugbetaald worden zoals een gewoon schroefje dat in de klassieke chirurgie gebruikt wordt. Daardoor is de kostprijs voor de patiënt soms nog het belangrijkste probleem.”

Leen Baekelandt