Maatwerk, meer dan ooit

Na alle heisa van de voorbije jaren durven artsen opnieuw zeggen dat een gezonde vrouw die recent geconfronteerd werd met de menopauze, zonder zorgen een hormonale behandeling mag starten. Dankzij het ruime aanbod aan producten en toedieningsvormen is een behandeling op maat nu perfect mogelijk.

De voorbije jaren was er heel wat verwarring rond de hormonale behandeling van menopauzale klachten, zowel bij artsen als bij vrouwen die een hormonale therapie volgden of dat wilden doen. Die verwarring is stilaan weggeëbd nu men alle resultaten van de studies die de onrust veroorzaakten rustig heeft bekeken en geëvalueerd, en nu nieuwe cijfers een evenwichtiger beeld hebben gegeven van de voordelen en risico’s van een hormonale therapie na de menopauze. Dr. Martin Renier, gynaecoloog, geeft tekst en uitleg.

De menopauze: voorbij voor je het weet

Dokter Martin Renier: “De menopauze zelf is het moment van de laatste men- struatie. De eierstokken hebben nagenoeg geen eicellen meer en stoppen met de aanmaak van oestrogenen. Dit ogenblik kan eigenlijk pas achteraf bepaald worden. De menopauze wordt wel voorafgegaan door een periode die omschreven wordt als de perimenopauze. Tijdens deze periode neemt de activiteit van de eierstokken geleidelijk af, wat gepaard gaat met schommelingen in de oestrogeenproductie en een onregelmatige menstruele cyclus. Eén jaar na haar laatste maandstonden treedt de vrouw in de postmenopauze. Gemiddeld is ze dan rond de 52 jaar oud. De postmenopauze duurt haar hele verdere leven. En dat verdere leven wordt met de toenemende levensverwachting steeds langer. Een reden te meer om alles in het werk te stellen om tijdens de postmenopauze van een optimale levenskwaliteit te blijven genieten. Want het wegvallen van de hormoonproductie door de eierstokken blijft vanzelfsprekend niet zonder gevolgen. Op korte termijn kan het leiden tot borstspanning, veroorzaakt door de oestrogeenschommelingen tijdens de perimenopauze. Heel wat vrouwen kampen met warmteopwellingen en nachtelijk zweten. En ook humeurschommelingen, prikkelbaarheid en vermoeidheid steken vaak de kop op. Klachten die vervelend zijn voor de vrouw, maar die ook door de partner vaak als bijzonder hinderlijk worden ervaren.

Na verloop van tijd kan het oestrogeentekort zich ook uiten door een drogere en dunnere huid, brozer wordend haar en nagels, een daling van de zin in seksualiteit, vaginale droogheid en veranderingen in het silhouet van de vrouw dat evolueert van het vrouwelijke peertype naar het mannelijke appeltype. Op langere termijn neemt de kans op ernstiger problemen zoals osteoporose (met meer botbreuken tot gevolg) en hart- en vaatziekten toe.”

Hormonen op peil houden

Dokter Renier weet uit de dagelijkse praktijk hoe belangrijk het is om vrouwen een globale oplossing voor hun klachten te kunnen bieden. “We kunnen de klachten elk afzonderlijk aanpakken, maar waarom zouden we dat doen als de hormonale therapie een globale aanpak mogelijk maakt? Hormonale therapie vangt het tekort aan hormonen op. Waar men vroeger over ‘hormonale substitutietherapie’ sprak, heeft men het tegenwoordig eerder over ‘hormonale therapie’ omdat we er niet meer naar streven de oestrogeenconcentraties opnieuw op het peil van voorheen te krijgen, maar wel de laagst mogelijke dosis hormonen te geven die een doeltreffende werking bezit.

In de regel moet de toediening van oestrogenen altijd gecombineerd worden met die van een progestageen om het baarmoederslijmvlies te beschermen. Enkel voor vrouwen bij wie de baarmoeder is weggenomen, volstaat een oestrogeen.”

Waarom lag de therapie onder vuur?

Twee studies zorgden de voorbije jaren voor onrust omdat zij tot de conclusie kwamen dat hormonale therapie het risico op borstkanker en het risico op hart- en vaatziekten (hartinfarct, beroerte en trombose) deed toenemen. Hoe komt het dan dat het vertrouwen in deze therapie is teruggekeerd?

Dokter Renier: “Intussen is duidelijk aangetoond dat het volkomen fout is om de vaststellingen van deze studies te veralgemenen naar de hele populatie van gemenopauzeerde vrouwen. In de eerste studie werd een hormonale therapie gebruikt die in Europa nog nauwelijks wordt voorgeschreven. Bovendien waren de vrouwen in deze studie gemiddeld 63 jaar oud en werd de hormonale therapie bij de grote meerderheid 10 tot 25 jaar na de menopauze gestart. Heel die periode hebben ze zonder hormonale bescherming doorgebracht en in die tussentijd kunnen er best reeds atherosclerotische letsels ontstaan zijn. Bovendien vertoonden ze tal van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten zoals overgewicht, hypertensie, verhoogd cholesterol, roken,... De vrouwen waaraan wij een hormonale therapie geven echter, zijn recent gemenopauzeerde vrouwen met menopauzeklachten bij wie eerst de risico’s op borstkanker en hart- en vaatziekten grondig geëvalueerd werden. Andere studies hebben aangetoond dat hormonale therapie bij deze vrouwen eerder bescherming biedt tegen hart- en vaatziekten door een gunstige invloed op de bloedvetten.”

30 verschillende studies: geen gevaar!

Dokter Renier: “Bij de tweede studie ging het evenmin om een representatieve steekproef van de populatie die voor hormonale therapie in aanmerking komt, aangezien het ging om vrouwen die zich spontaan hadden aangemeld in het kader van een mammografische opsporing van borstkanker. Na 5 jaar behandeling met een oestrogeen alleen (bij vrouwen zonder baarmoeder) of met tibolone toonde deze studie per 1000 vrouwen 1,5 gevallen van borstkanker extra (m.a.w. 39,5 gevallen in plaats van 38/1000). Bij toediening van een oestrogeen en een progestageen werden 6 extra gevallen per 1000 vastgesteld, hetzij 44 gevallen van borstkanker per 1000 vrouwen die 5 jaar behandeld werden in plaats van de 38 gevallen per 1000 in de onbehandelde groep.

Maar het gegeven dat een behandeling met hormonen het risico op borstkanker zou kunnen doen stijgen, is niet nieuw voor ons. Vooraleer een hormonale therapie wordt voorgeschreven moet het borstkankerrisico steeds geëvalueerd worden.

Intussen werd door de Amerikaanse professor Salpeter een statistische verwerking gepubliceerd van de resultaten van 30 klinische studies met hormoontherapie bij haast 27 000 vrouwen” gaat dokter Renier verder. “Daaruit blijkt dat wanneer vrouwen een hormonale therapie nemen voor de leeftijd van 60 jaar, hun overlijdensrisico 39 % lager ligt dan bij vrouwen die geen behandeling volgen. Uit deze studie bleek geen hoger aantal overlijdens ten gevolge van borstkanker bij de hormoongebruiksters. Dit bevestigt eens te meer wat we al eerder wisten: indien bij vrouwen onder hormonale behandeling een borstkanker wordt vastgesteld, gaat het meestal om een minder agressieve, beter behandelbare vorm.

Wat hart- en vaatziekten betreft, wijst deze studie uit dat hormonale therapie die wordt gestart binnen de twee jaar na de menopauze hart- en vaatziekten kan helpen voorkomen. Andere voordelen van hormoontherapie die uit deze studie bleken: een daling van het aantal heupfracturen en gevallen van diabetes type 2 met 35 % en van weerkerende infecties van de urinewegen met 60 %.”

Zoveel vrouwen, zoveel therapieën

Hormonale therapie is maatwerk. Dokter Renier: “Inderdaad. Dit betekent dat de situatie van elke vrouw individueel moet geëvalueerd worden. Eerst en vooral: komt zij in aanmerking voor deze behandeling of niet? Indien dat het geval is, wordt in overleg met de vrouw in kwestie uitgezocht welk product het meest geschikt is in functie van haar klachten en haar wensen. Het is aan de arts om de patiënte goed en eerlijk te informeren. Zij moet goed weten welke voordelen deze therapie haar biedt, maar ook de mogelijke risico’s kennen. We kunnen kiezen uit een ruim gamma van verschillende soorten hormonen, dosissen en toedieningswegen. Soms is het nodig verschillende producten uit te proberen vooraleer we het meest geschikte gevonden hebben. Daarbij is het ook belangrijk dat de vrouw de behandeling minstens drie maanden probeert vooraleer we een definitief oordeel kunnen vellen over de werkzaamheid en de eventuele nevenwerkingen die zich voordoen.

Bij vrouwen die geen baarmoeder meer hebben, volstaat de toediening van oe- strogeen. Bij de overige moet het oestrogeen steeds gecombineerd worden met een progestageen. Dit kan door het ofwel te verwerken in hetzelfde product, ofwel afzonderlijk toe te dienen in pilvorm of door gebruik van een spiraal met progestageen.

De omvangrijkste reeks producten zijn deze in tabletvorm die via het spijsverteringsstelsel in de bloedsomloop terechtkomen. We onderscheiden hier twee reeksen producten: een eerste wordt continu ingenomen, waarbij ernaar gestreefd wordt geen maandelijks bloedverlies meer te hebben, de tweede wordt ingenomen volgens een bepaald schema dat de menstruele cyclus nabootst en waarbij wel maandelijks bloedverlies optreedt. Orale toediening is nog steeds de meest courante en goedkoopste vorm maar heeft een aantal nadelen. De vrouw moet eraan denken dagelijks haar pilletje in te nemen en per 24 uur bestaan er schommelingen in de hormoonconcentraties.

Bijkomend nadeel van deze producten is dat zij, vooraleer zij in de bloedbaan terechtkomen, in de lever een reactie ondergaan. Bij die reactie wordt een groot deel van de hormonen afgebroken, zodat hogere dosissen moeten worden toegediend om in het bloed toch werkzame hoeveelheden te bekomen. Bovendien is het dit proces in de lever dat verantwoordelijk is voor de toegenomen kans op trombose bij inname van hormonen.

Een apart geval onder de tabletten is tibolone: geen oestrogeen of progestageen, maar een synthetische molecule die naargelang het weefsel waarop ze inwerkt een oestrogene, progestagene of an- drogene invloed uitoefent. Concreet betekent dit dat het product doeltreffend is tegen de klassieke menopauzeklachten en het de botmassa in stand houdt, maar dat er geen stimulatie is van het baarmoederslijmvlies, dat het product nagenoeg geen borstspanning geeft en dankzij zijn an- drogene invloed ook de libido gunstig beïnvloedt.

Toediening van hormonale therapie via de huid kan door middel van patches en gels. Net zoals bij toediening via de vagina of het neusslijmvlies (zie verder) is er hier geen afbraak van de hormonen door de lever, zodat lagere dosissen kunnen gebruikt worden. Patches worden op de huid aangebracht onder de lenden. Ze kunnen bij sommige vrouwen huidirritaties geven. Sommige patches moeten tweemaal per week vernieuwd worden om doeltreffend te blijven, andere kunnen zeven dagen ter plaatse blijven. De grootte van de patch bepaalt de dosis hormoon die kan toegediend worden.

Toediening van een oestrogeen in gelvorm is vooral bij onze zuiderburen zeer populair. Elke dag wordt dan een bepaalde dosis gel op de huid gewreven.

Oestrogenen kunnen niet alleen via de huid worden toegediend. Dat kan ook via het neusslijmvlies en daartoe werd een neusspray ontwikkeld. De toediening gebeurt dagelijks en geeft bijgevolg ook dagelijkse schommelingen in de bloedconcentraties.

Ook een implantaat met oestrogeen is mogelijk. Het wordt onder lokale verdoving onder de huid ingebracht. Eenmaal ter plaatse geeft het implantaat langzaam en continu het hormoon vrij. Een van de voordelen van deze toedieningsvorm is dat een implantaat slechts om de zes maanden vernieuwd moet worden.

Een toedieningweg die steeds meer aandacht krijgt voor toediening van hormonen is de vaginale weg. Tot nu toe bestaan er voor hormonale therapie na de menopauze bij ons alleen crèmes en ovules die uitsluitend een lokale werking hebben. Zij worden bijgevolg alleen gebruikt indien de klachten zich hoofdzakelijk ter hoogte van het urogenitaal stelsel situeren. In de Verenigde Staten bestaan echter al vaginale ringen met een oestrogeen (zie kader Wat brengt de toekomst?).

Elk product heeft zijn eigen specifieke kenmerken die ons toelaten van een hormonale therapie geen seriewerk te maken waarbij we elke vrouw hetzelfde pilletje voorschrijven, maar wel een haute-couturebehandeling afgestemd op haar specifieke noden en wensen.”

Leen Baekelandt