Hormonale substitutie: de waarheid!

Na de publicatie van twee ophefmakende studies lag de hormonale substitutie behoorlijk onder vuur. Is er reden tot ongerustheid of niet? Het antwoord zocht en vond Plus Magazine op het elfde wereldcongres gynaecologische endocrinologie, waar vooraanstaande specialisten zich over deze vraag bogen.

l Gezonde vrouwen zonder menopauzeklachten hoeven geen HST te nemen.

In juli 2002 werd een deel van de WHI-studie (zie kader ‘De studies die voor onrust zorgden’, p.62) stopgezet omdat er bij de vrouwen die hormoonsubstitutietherapie (HST) kregen meer borstkanker en meer hartinfarcten werden vastgesteld. In de zomer van 2003 werden de resultaten bekendgemaakt van de Britse Million Women studie die eveneens wezen op meer gevallen van borstkanker. Bij de artsen ontstonden verhitte discussies, bij de vrouwen paniek. En in deze heisa gingen ook de media niet vrijuit. Sommige cijfers werden uit hun context gehaald of zelfs volledig fout geïnterpreteerd. De Belgische menopauzespecialisten maakten met-een duidelijk dat er geen reden was tot paniek (zie Plus Magazine van resp. februari en december 2003). Maar de twijfel was gezaaid en lezeressen bleven vragen stellen. Daarom trokken we naar het recente wereldcongres in Firenze waar tal van autoriteiten hun visie op de feiten gaven.

Menopauzeklachten: de indicatie bij uitstek

De gunstige invloed van de toediening van oestrogenen op menopauzeklachten is reeds jaren gekend en duidelijk bewezen. 80 % van de vrouwen van wie de levenskwaliteit beperkt wordt door menopauzeklachten vindt baat bij deze behandeling. Maar omdat oestrogenen een lichte stijging geven van het risico op kanker van de baarmoederwand, wordt bij vrouwen die nog een baarmoeder hebben een progestageen toegevoegd om deze risicostijging te neutraliseren. Er bestaan tal van producten en toedieningsvormen (pillen, gels, patches, neusspray,...). Lang voor de heisa rond HST losbrak, stelde professor Depypere, voorzitter van de Belgische Vereniging voor de Menopauze, reeds in dit blad: ôHST is maatwerk. De situatie van elke vrouw moet individueel geëvalueerd worden en elke vrouw is anders. Daarom moet bij vrouwen met klachten die voor HST kiezen soms even gezocht worden vooraleer de behandeling perfect is afgesteld (juiste product, meest geschikte toedieningswijze en juiste dosis).ô

BESLUITEN:

l Overgangsklachten die de kwaliteit van het leven nadelig beïnvloeden zijn een algemeen aanvaarde reden om HST te nemen. Het is in dit geval de meest doeltreffende behandeling.

l Elke vrouw moet deze keuze maken met kennis van de risico’s en de voordelen. Daarbij moet een minimale effectieve dosis en de kortst mogelijke behandeling worden toegepast. Jaarlijks worden voor- en nadelen opnieuw geëvalueerd.

Borstkanker: zeer beperkt risico

De recente studies wijzen op een lichte stijging van het borstkankerrisico bij vrouwen die meer dan 5 jaar hormoonsubstitutie gebruiken. Uit de MWS-studie blijkt dat dit risico groter is bij vrouwen die gecombineerde hormoonsubstitutie gebruiken dan bij hen die alleen oestrogenen of tibolone nemen. De WHI-studie geeft helemaal geen risicostijging bij gebruik van oestrogeen alleen. Maar in feite wisten de artsen dit al lang en dient er bij het voorschrijven van deze behandeling eerst een evaluatie gemaakt te worden van het borstkankerrisico van de betrokken vrouw. Door in de media te publiceren dat het relatieve risico op borstkanker onder HST met 26 % steeg, dachten heel wat vrouwen verkeerdelijk dat ze door HST te gebruiken 26 % kans liepen op borstkanker. Dat is fout. Het gaat in het slechtste geval om 8 extra gevallen per 10 000 vrouwen en per jaar.

Het risico stijgt met de behandelingsduur en daalt opnieuw na stopzetting van de hormoonbehandeling. Toch is dit voor vrouwen die HST gebruiken omwille van menopauzeklachten geen reden om hun behandeling plots te staken. Vrouwen die HST volgen, moeten jaarlijks bij hun arts op controle. In overleg tussen de arts en de patiënte wordt dan beslist of de behandeling wordt voortgezet of niet. Zelf ondoordacht uw HST in de vuilnisbak gooien, zal u waarschijnlijk meteen opnieuw met uw hinderlijke klachten opzadelen en een serieuze hypotheek leggen op uw levenskwaliteit. Na 5 jaar zijn bij de meeste vrouwen de menopauzeklachten verdwenen en kan de HST stopgezet worden. Het is niet door geen HST te gebruiken dat u zichzelf tegen borstkanker beschermt. Er zijn heel wat risicofactoren die mee bepalend zijn voor het globale risico (zie grafiek). Borstkanker is ook bij vrouwen die geen HST nemen de meest voorkomende kanker. Belangrijk is dus regelmatig een mammografische controle te ondergaan.

BESLUITEN:

l Hormonale substitutie verhoogt wel degelijk het risico op borstkanker. Deze toename is echter heel gering.

l Bij gebruik van oestrogeen alleen of tibolone is de toename nog veel kleiner.

l De arts moet vooraf uw borstkankerrisico op basis van alle risicofactoren inschatten en een mammografische controle uitvoeren.

Osteoporose: het discussiepunt

HST is ook een krachtig wapen tegen de versnelde botafbraak die zich voordoet na het wegvallen van de hormoonproductie door de eierstokken en die op termijn tot osteoporose en botbreuken leidt.

Uit onderzoek is gebleken dat zelfs lage dosissen HST bescherming bieden tegen osteoporose. Ook uit de WHI-studie kwam de beschermende invloed van HST duidelijk naar voor: een daling van de heupfracturen met 33 %, van de wervelfracturen met 30 % en van de overige fracturen met 23 %. Toch besliste de EMEA (het Europees bureau voor de geneesmiddelenbeoordeling) eind vorig jaar dat HST niet langer als eerste-keuzebehandeling in de preventie van osteoporose mag gebruikt worden omdat dit voordeel niet zou opwegen tegen het verhoogde risico op borstkanker. De Internationale Menopauzevereniging (IMS) reageerde hier verontwaardigd op. Zij meent dat bij deze aanbeveling belangrijke elementen over het hoofd werden gezien. Geen enkele andere behandeling geeft immers een even gunstige kosten-batenanalyse. De andere geneesmiddelen ter behandeling van osteoporose zijn duur en worden in de preventie van osteoporose niet terugbetaald, enkel in de behandeling van bestaande osteo- porose. De Menopauzevereniging is dan ook van oordeel dat ôde EMEA-aanbeveling ongegrond is en mogelijk zelfs schadelijk voor de gezondheid van de vrouw”.

BESLUITEN:

l Uit veiligheidsoverwegingen werd het (betwiste) advies opgesteld HST niet meer voor te schrijven als eerste-keuzegeneesmiddel ter preventie van osteoporose.

l HST mag volgens deze aanbeveling wel als tweede keuze gebruikt worden, wanneer de vrouw een andere behandeling niet verdraagt of deze ondoeltreffend blijkt.

l De werkzaamheid van HST ter preventie van osteoporose staat nochtans vast.

Hart- en vaatziekten: geen HST bij risico’s

Aangezien vrouwen tot de menopauze door hun hormonen in belangrijke mate beschermd worden tegen hart- en vaatziekten, hoopte men aanvankelijk dat HST ook tegen deze kwalen bescherming zou bieden. Dit kon tot nu toe niet aangetoond worden. Cardiovasculaire preventie geldt op dit ogenblik dus niet als een indicatie voor hormoonsubstitutie. Men weet dat orale oestrogenen (ook bij pilgebruik) het risico op veneuze trombosen en embolen doen toenemen. Uit de WHI-studie bleek dat de vrouwen onder HST ook een groter risico liepen op een beroerte en een hartinfarct. Hier moet uiteraard rekening gehouden worden met de kritiek die op deze studie geuit werd (zie kader p. 62), maar de voorzichtigheid gebiedt dat bij vrouwen die HST overwegen vooraf hun risico op hart- en vaatziekten wordt geanalyseerd.

BESLUITEN:

l Het preventief gebruik van HST om hart-vaatziekten te voorkomen wordt ernstig in vraag gesteld.

l HST verhoogt het risico op veneuze trombosen en embolen. Hiermee dient rekening gehouden te worden. n

A Leen Baekelandt