Haal het beste uit uw ziekenfonds

Waarschijnlijk hebt u zich ooit, zonder daarbij na te denken, aangesloten bij hetzelfde ziekenfonds als uw ouders. Er zijn nochtans belangrijke verschillen. Wat hebt u precies nodig? Wat krijgt u en voor welke prijs? En hoe zit dat bij de andere mutualiteiten?

Weinig mensen beseffen dat er zo’n grote verschillen bestaan tussen de verschillende ziekenfondsen. Wat de belangrijkste voordelen zijn van uw mutualiteit, waarop u moet letten als u ze met een andere vergelijkt en wat u kunt doen als u zou willen overschakelen, leest u op deze pagina’s. Alle nuttige adressen en de antwoorden op vijf praktische vragen krijgt u er als toetje bij.

Basisverzekering, aanvullende, facultatieve,...

Iedereen is verplicht zich te verzekeren tegen ziekte en invaliditeit. Dat gebeurt door zich aan te sluiten bij een ziekenfonds of bij de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Voor sommige diensten betaalt u zonder het te merken, voor een aantal andere moet u ‘lidgeld’ betalen.

De basisverzekering Via deze verzekering hebt u recht op de terugbetaling van bepaalde medische kosten (dokters- en tandartsbezoeken, geneesmiddelen, paramedische kosten zoals kinesitherapie,...) en op uitkeringen als u arbeidsongeschikt of invalide bent. De dienstverlening die aangeboden wordt binnen deze verplichte verzekering is bij elk ziekenfonds ongeveer dezelfde. Ook de prijs die u voor deze dienstverlening betaalt moet identiek zijn. U merkt trouwens niet wat u eigenlijk betaalt. Als loontrekkende wordt maandelijks een bijdrage voor ziekte- en invaliditeit van uw loon gehouden en bij zelfstandigen zit de prijs vervat in de sociale bijdragen die ze betalen aan hun sociaal verzekeringsfonds (verplichte verzekering voor grote risico’s zoals ziekenhuisopname, facultatieve verzekering voor kleine risico’s zoals dokters- of tandartsbezoek). Het ‘lidgeld’ dat uw ziekenfonds vraagt, slaat dus niet op deze verplichte basisverzekering maar wel op de aanvullende diensten (zie verder).

De bijpremie Bovenop de wettelijke inhoudingen op het loon of de sociale bijdragen, moeten de aangeslotenen nog een zogenaamde ‘bijpremie’ betalen. Om de kosten voor gezondheidszorg terug te betalen, ontvangen de ziekenfondsen namelijk van de overheid een vooraf vastgesteld budget. Als de terugbetalingen aan leden en zorgverleners dit bedrag overschrijden, zijn de ziekenfondsen wettelijk verplicht om een deel van het deficit bij te passen. Dit moet gebeuren met geld van een bijzonder reservefonds, dat de ziekenfondsen moeten aanleggen. Nadat ze de tekorten hebben bijgepast, moeten ze hun reservefonds weer aanvullen tot een bedrag per gerechtigde. Hiertoe vragen ze aan hun leden een zogenaamde ‘jaarbijdrage financiële verantwoordelijkheid’ (ook wel ‘bijdrage reservefonds’ genoemd).

U mag ze niet verwarren met de ledenbijdrage voor diensten en voordelen of met de jaarbijdrage voor de zorgverzekering (zie kader ‘De zorgverzekering’). U betaalt het bedrag per lidboekje. Een gezin waarvan beide partners een eigen inkomen hebben, betaalt dus twee keer de bijdrage.

Het bedrag verschilt van jaar tot jaar. Voor 2005 is dat bij de christelijke mutualiteiten euro 5, bij de socialistische euro 6, bij de neutrale euro 9, bij de liberale en de onafhankelijke ziekenfondsen euro 6. Het is ook mogelijk dat u voor een bepaald jaar geen bijdrage moet betalen.

Aanvullende verzekering(en) De wet verplicht de ziekenfondsen, naast de verplichte verzekering, hun leden minstens één aanvullende dienst aan te bieden. Dit omdat gezondheid niet enkel te maken heeft met strikt medische kosten. In het begin maakte deze aanvullende dienst het verschil uit tussen de verschillende ziekenfondsen en was vergelijken nog makkelijk. Momenteel bieden de meeste mutualiteiten echter een heel gamma aanvullende diensten, waarvan de prijs (de bijdrage die u als lid betaalt) sterk kan verschillen. De diensten betreffen vooral:

het ontlenen van materiaal zoals krukken, een aërosolapparaat of een rolstoel

extra terugbetalingen (bijv. een eenmalige terugbetaling van euro 20 voor een botdensitometrie voor personen van 50 tot 60 jaar,...)

allerlei premies (bij geboorte, huwelijk,...)

goedkope reizen

thuiszorgdiensten (zoals thuisverpleging, gezins- en kraamhulp,...).

Veel ziekenfondsen verplichten hun leden toe te treden tot de aanvullende verzekering (zie vraag 3, p. 71). Andere verplichten enkel nieuwe leden om een aanvullende verzekering te nemen (bijv. Euromut Brussel). Ziekenfondsen die deze verplichting niet opleggen, vragen hun leden die geen aanvullende verzekering nemen een bijdrage in de algemene kosten. Deze ‘solidariteitsbijdrage’ ligt lager dan de bijdrage aanvullende verzekering, maar u bent dan natuurlijk ook minder uitgebreid verzekerd. Zo blijft bij de Neutrale Ziekenfondsen de solidariteitsbijdrage beperkt tot euro 2 per maand, daar waar de bijdrage aanvullende verzekering euro 5,60 bedraagt.

Let op! De manier waarop de bijdrage voor deze aanvullende verzekering (m.a.w. ‘het lidgeld’) geïnd wordt, verschilt van ziekenfonds tot ziekenfonds. Sommige vragen een bijdrage per gezin, bij andere moeten beide gezinsleden het volledige bedrag betalen.

Facultatieve verzekering(en) Naast de verplichte en de aanvullende verzekering zijn er nog de facultatieve verzekeringen. Dit zijn verzekeringen voor de terugbetaling van medische kosten, die u niet verplicht bent af te sluiten. Het gaat vooral om de hospitalisatieverzekering en de verzekering kleine risico’s voor zelfstandigen.

Let op! Bij sommige ziekenfondsen zit de hospitalisatieverzekering in het pakket aanvullende verzekeringen vervat.

De kosten samengevat

De bijdragen die uw ziekenfonds jaarlijks aanrekent, zijn dus de volgende:

uw jaarlijks lidgeld (de bijdrage ‘aanvullende verzekering’). Voor dat bedrag zijn alle personen die op één boekje staan verzekerd voor aanvullende diensten. Sommige ziekenfondsen rekenen een ‘gezinsbijdrage’ voor gezinnen waarvan beide partners een inkomen hebben. Deze bijdrage ligt lager dan twee keer de bijdrage voor één persoon. De bijdrage wordt één keer per jaar (in het begin van het jaar) geïnd, hetzij via domiciliëring, hetzij via een overschrijvingsformulier dat u via de post ontvangt.

de bijpremie (ook ‘bijdrage financiële verantwoordelijkheid’ genoemd, of ‘responsabiliseringsbijdrage’, of nog ‘bijdrage reservefonds’). Ze varieert per jaar. Het is ook mogelijk dat uw ziekenfonds voor een bepaald jaar geen bijdrage financiële verantwoordelijkheid aanrekent. Doet ze dat wel, dan betaalt u de bijdrage één keer per jaar, samen met het lidgeld.

De bijdrage voor de Zorgverzekering (in Vlaanderen en facultatief in Brussel, zie kaderstuk ‘De Zorgverzekering’, p. 73) bedraagt euro 25 of euro 10 als u recht hebt op een verhoogde tegemoetkoming.

Wikken en wegen

De concurrentie tussen de ziekenfondsen zit hem vooral in de aanvullende diensten die ze aanbieden, maar ook in de prijs die ze voor deze diensten aanrekenen en in de voorwaarden van de tegemoet- komingen. Wilt u de verschillende mutualiteiten vergelijken, maak dan een lijst van de diensten waarvan u zou willen genieten in het kader van de aanvullende verzekering. Het komt erop aan precies te weten wat u wilt en correct te vergelijken! Houd daarbij rekening met volgende tips:

1. Het is niet omdat een ziekenfonds een hogere bijdrage vraagt dat u ook meer waar voor uw geld krijgt.

2. Er zijn niet enkel prijsverschillen tussen de diverse bonden (christelijke, socialistische, onafhankelijke, liberale en neutrale), maar ook binnen één en dezelfde bond! Wat gratis is bij de ene afdeling is dat misschien niet bij de andere. Vandaar dat uw collega die bij hetzelfde ziekenfonds is aangesloten maar bij een andere afdeling, misschien een hogere of lagere premie betaalt voor dezelfde dienst.

3. De verschillen zitten niet zozeer in de diensten die worden aangeboden, maar vooral in de voorwaarden: leeftijdsgrens, maximumbedrag van de tegemoetkoming,... Vergeet niet hiernaar te informeren!

4. Vraag bij verschillende ziekenfondsen om hun meest recente informatiebrochure. Als u over een internetaansluiting beschikt, kunt u veel informatie vinden op de verschillende websites (Zie kader rechts: ‘Adressen en websites’). Maar vergeet dus niet dat er onderlinge verschillen kunnen zijn tussen de verschillende afdelingen!

5. Bent u niet geïnteresseerd in de aanvullende verzekeringen, dan bent u beter af bij een ziekenfonds dat de aanvullende verzekering niet verplicht. De Controledienst voor de Ziekenfondsen (zie kader adressen) informeert u hierover. U kunt ook aansluiten bij de Hulpkas, die enkel terugbetalingen doet in het kader van de verplichte ziekteverzekering en dus geen bijkomende bijdragen vraagt.

Hoe u van ziekenfonds verandert

U hebt een inventaris gemaakt van uw wensen en informatie ingewonnen bij een aantal ziekenfondsen en u hebt besloten dat het voor u interessanter zou zijn als u van ziekenfonds verandert? Dan gaat u als volgt te werk.

U laat het nieuwe ziekenfonds weten dat u wilt aansluiten. U krijgt een inschrijvingsformulier en zij zorgen voor alle verdere formaliteiten. Zij nemen dus ook contact op met uw vroegere ziekenfonds. U behoudt alle rechten bij het nieuwe ziekenfonds. U hoeft dus geen wachttijd te doorlopen. Er zijn ook geen kosten mee gemoeid.

Let op! U kunt enkel van ziekenfonds veranderen aan het begin van een kwartaal, dus enkel op 1 januari, 1 april, 1 juli of 1 oktober.

Klachten

Hebt u een klacht over de verplichte ziekteverzekering (u bent bijvoorbeeld niet akkoord met het bedrag dat u werd terugbetaald), dan kunt u zich wenden tot het RIZIV. Hebt u een klacht over de aanvullende verzekering, dan wendt u zich tot de Controledienst voor de Ziekenfondsen (adressen, zie kader). n

Annemie Goddefroy