Fobieën: behandelen of ermee eren leven ?

Wanneer angst voor het donker, voor water, voor vogels... erger is dan redelijk, dan wordt het een fobie. Tegenwoordig bestaan er behandelingen maar hoe efficiënt zijn ze? Hoe werken ze concreet?

Kleine diertjes eten de grote niet op, hoor! Het is een uitspraak die Pascale vreselijk irriteert. “Ik weet best dat de spin die ik in mijn huis aantref, me niet zal opeten of zelfs niet op me zal springen! Maar het is sterker dan mezelf: wanneer ik er één zie, beef ik en roep ik. ’t Is elke keer een nachtmerrie...”

Pascales man en kinderen begrijpen haar angst, maar tegenover anderen is het niet makkelijk om uit te leggen dat ze niet zo reageert om de aandacht te trekken. Dat met een fobie leven niet makkelijk is...

Gewoon wat angst of een echte fobie?

Stel u voor: tijdens een picknick treft u een slang aan, opgerold in uw rieten mand. U schrikt hevig, want eens van de eerste verrassing bekomen, vraagt u zich natuurlijk af of dat beest gevaarlijk is, of onschuldig... Of stel: u loopt op straat na een regenbui en ziet een regenworm op het voetpad. Uw knieëen beginnen te knikken en liever dan erover of eromheen te stappen, steekt u de straat over en kiest u het andere voetpad. Er is een duidelijk verschil tussen deze twee situaties: in het eerste geval is de angst begrijpelijk, terwijl het dit in het tweede geval niet meer is: het is een irrationele, overdreven angst. Een fobie, dus.

Hoeveel mensen lijden aan een fobie, is niet duidelijk. Hun aantal wordt geschat op 10 tot 20 % van de bevolking. De fobie kan slaan op een object (of een dier), maar ook op een situatie. “Sommige objecten (zoals bloed, slangen, het cijfer 13...) of situaties (hoogte, duisternis...) wekken makkelijker fobieën op”, zegt psychologieprofessor Pierre Philippot, “maar je kunt een fobie ontwikkelen tegenover om het even wat.”

Om niet in angst te moeten leven, zal de fobische persoon de gevreesde situatie ontwijken: dat heet vermijdingsgedrag. Hebt u een fobie voor regenwormen, dan gaat u niet uw tuin omspitten. Hebt u vliegangst, dan gaat u met de auto op vakantie, of met de trein. En over de stranden van het eiland Mauritius maakt u dan met pijn in het hart een kruisje...

Is een therapie nodig?

“Er is geen enkele noodzaak om zich te laten behandelen”, legt professor Philippot uit. “Wanneer de vermijding voor de situatie of het object niet te veel problemen schept, kun je best leven met een fobie. Maar wanneer het een handicap in het dagelijkse leven wordt omdat het uw functioneren belemmert, kan het wél nuttig zijn om in therapie te gaan.”

Wanneer uw fobie vliegangst betreft en uw partner voortdurend van verre oorden droomt, of wanneer uw kinderen aan het andere eind van de wereld gaan wonen, zal de fobie haast onvermijdelijk een bron van spanningen worden. Maar in andere gevallen kun je het probleem perfect vermijden. “Want het is niet het symptoom van een diepere angst of een pijn waarmee je eerst in het reine moet komen.”

Hoe ontwikkelt zich een fobie?

Fobieën kunnen al van in de kindertijd ontstaan. “Meestal zijn ze ten laatste in het begin van de volwassen leeftijd verworven. In het begin is er dan sprake van een soort leerproces. In dit geval betekent dit het aanleren van een vals alarm. Iets in onze omgeving geeft ons immers het gevoel van een bedreiging, van een groot gevaar. Je associeert een emotionele toestand (angst, beklemming) met een stimulus (een object of situatie) die op deze manier een fobische stimulus wordt.”

Eén keer aangeleerd, verdwijnt dit valse alarm niet meer. “Maar tijdens de therapie doorloopt de patiënt een nieuw leerproces dat de impact van het eerste, het valse alarm, probeert te verminderen.”

Is het nodig voor de patiënt om te weten hoe de fobie is ontstaan om te kunnen genezen? “Helemaal niet. De patiënt is trouwens vaak het spoor van het initiële leerproces kwijtgeraakt. Maar dit is geen punt. Het vormt geen obstakel voor therapie.”

Welke therapie is de beste?

Voor Pierre Philippot is het niet meer relevant te spreken over één bepaalde therapeutische richting. “Voor mij behoort dit debat tot het verleden. Ik spreek over een psychologische interventie, uit welke hoek die ook komt. Het belang dat toegekend wordt aan de gedragstherapie, die vooral opgang maakte in de jaren zestig, kan zeker niet ontkend worden. Maar ook de gezinstherapie en de psychoanalyse bieden bruikbare ideeën. Voor de fobie is de snelste en meest efficiënte benadering deze van de cognitieve gedragstherapie. Onderzoeksresultaten tonen dit heel duidelijk aan. Wat niet wil zeggen dat andere benaderingen niet efficiënt zouden zijn, maar de meeste therapeuten zullen gedragstherapie verkiezen.”

De volgende stap is een therapeut kiezen en dat is niet simpel in een land waar het statuut van psycho-therapeut niet beschermd is. Voorzichtigheid dringt zich op. “Iedereen mag zich psychotherapeut noemen. Meestal is het beter om iemand te kiezen met een universitaire opleiding (een psycholoog, een psychiater). Maar niet alleen het diploma is belangrijk: de psycholoog moet ook erkend zijn door een professionele federatie. Die heeft een lijst waarop alle therapeuten staan die een opleiding genoten hebben en voldoende praktijkervaring hebben.”

Wat zijn de sleutelbegrippen?

De therapie heeft niet als doel om de fobie te doen verdwijnen, want het aangeleerde is onuitwisbaar. Wel wil ze de patiënt aanleren met zijn angst te leven en ze te accepteren. “De moeilijkheden waarmee de patiënt te kampen krijgt, zijn meestal te wijten aan het feit dat hij wanhopig probeert moeilijke situaties te vermijden, vaak tegen een te hoge prijs. Het belang-rijkste sleutelbegrip van de therapie is dan ook de blootstelling, de confrontatie: in plaats van de gevreesde situatie te ontvluchten, moet de patiënt leren om ze beetje bij beetje het hoofd te bieden.”

Er is niets brutaals of bruusks aan de blootstelling. Alles gebeurt geleidelijk aan. “Als u angst hebt voor duiven, zullen we u vragen om foto’s van duiven te bekijken. Maar indien u dit nog niet aankunt, zullen we bijvoorbeeld beginnen met een boek vast te houden waarvan u weet dat er foto’s van duiven instaan. Daarna bekijkt u de foto’s van ver en steeds een beetje dichterbij.”

Tijdens dit proces zal de therapeut zijn patiënt helpen om competenties te ontwikkelen om een zekere mate van ontspanning te behouden. Dit kan met ademhalingsoefeningen, spierontspanning... Hij zal altijd een afkeer blijven houden van duiven, maar in plaats van ze te ontvluchten weet hij na enige tijd dat hij die beangstigende confrontatie aankan.”

Heb ik mijn therapeut daarna nog nodig?

Hebt u een fobie voor liften en u slaagt erin om de lift te nemen samen met de therapeut die u begeleidt, wat zal er dan gebeuren in een anderelift en zonder uw therapeut? De context speelt een belangrijke rol. “Het nieuw aangeleerde gedrag mag niet met één unieke context gelieerd zijn, want dan zult u wellicht opnieuw moeilijkheden ondervinden in andere omstandigheden. Het moet uitgebreid worden tot zoveel mogelijk situaties: door de lift te nemen met verschillende personen, door verschillende liften te gebruiken, en zo verder. Deze diversiteit is nodig voor een maximale deconditionering van de angst.”

Goed om te weten: medicatie kan een deel van de context zijn. “Studies hebben onlangs aangetoond dat wanneer u medicatie neemt om de symptomen van angst weg te nemen, dit een context creëert waarin u het nieuwe gedrag aanleert. Wanneer u dan de medicamenteuze behandeling stopzet, zal er nog wat supplementair werk te doen zijn om het aangeleerde ook in een andere context – zonder medicatie – te doen werken. Bij personen die een placebo namen, is vastgesteld dat de angst weer opduikt zodra de behandeling wordt stopgezet.”

Kan ik definitief genezen?

“Soms neemt het vroegere gedrag weer de bovenhand, maar het is zeldzaam. De therapie reikt u handvatten aan om uw angst de baas te blijven waardoor die verwaarloosbaar wordt. Hebt u angst voor honden, dan zal er nooit een dag komen waarop u van honden gaat houden. Maar u zult uw afkeer niet meer als een handicap ervaren. Toch is het mogelijk dat de angst weer opduikt tijdens een periode van vermoeidheid, of grotere kwetsbaarheid omdat u zorgen aan uw hoofd hebt. Maar dat betekent niet dat al de vooruitgang die u gerealiseerd hebt, plots opnieuw verloren is. Meestal volstaat het dat de patiënt ons een keer of drie terugziet en hij staat weer op het goede spoor.”

Hoe lang duurt een therapie?

Deze vraag wordt door veel mensen met een fobie gesteld. Zich laten behandelen, ja waarom niet, maar hoeveel tijd zal dat in beslag nemen? “Het is natuurlijk moeilijk om dit op voor-hand precies in te schatten”, zegt Pierre Philippot. “Dat hangt af van de persoon. Gemiddeld zijn 8 tot 12 sessies nodig maar het is net zo goed mogelijk dat één consultatie volstaat. Enkel de uitleg wat een fobie precies inhoudt en hoe je ermee om kunt gaan, kan voor sommige mensen volstaan om dat effectief te doen. Dan komt zo’n patiënt naar het tweede consult met de mededeling dat het al veel beter gaat.”

Individuele of groepstherapie?

“De groepstherapie heeft zeer zeker zijn voordelen tegenover de individuele”, weet prof. Philippot. “Ervaren dat je niet alleen bent met je probleem, is zeer motiverend en destigmatiserend. En dat helpt om er af-stand van te nemen. Het is dus mogelijk om ofwel een individuele therapie te starten, ofwel een groepstherapie, ofwel een gecombineerde. Jezelf in groep met je angst confronteren is meestal minder makkelijk, maar het helpt vaak sneller. Hoe een andere deelnemer met een vergelijkbaar probleem reageert, heeft soms meer impact dan wat de therapeut vertelt.”

Wat is blootstelling via virtuele realiteit?

Dankzij de vooruitgang van de technologie, is er een nieuwe manier van behandelen in volle ontwikkeling: de therapie met de virtuele realiteit. Canada is pionier in dit domein. Dankzij een speciale helm die hem op het hoofd wordt gezet, kan de patiënt een bewegend decor visualiseren waarin bijvoorbeeld een spinnetje loopt. In functie van de reacties van de patiënt, kan de therapeut de spin dichterbij laten komen of ze op een afstand houden. Het klinkt als een technologisch gadget maar het is ook een echt therapeutisch instrument. “We moeten twee aspecten onderscheiden: de therapie en het onderzoek. Voor de therapie is het natuurlijk een gemak. Het is veel eenvoudiger om de patiënt in eenfobogene situatie te plaatsen met een zogenaamde visiohelm dan in een reële situatie. Soms is zo’n reële situatie zelfs onmogelijk te realiseren in het kabinet van de therapeut en zelfs niet in het dagelijkse leven. Dankzij de helm hoeven we dus niet meer achter de duiven aan te gaan hollen... Een ander voordeel is dat je die omgeving kunt controleren: in de natuur kun je niet voorzien hoe duiven zullen reageren wanneer u dichterbij komt, bijvoorbeeld. Maar in de virtuele realiteit heb je het helemaal zelf in de hand. Deze vorm van therapie wordt vooral verder ontwikkeld vanuit wetenschappelijk oogpunt: met de virtuele realiteit houd je de controle over de situatie, wat toelaat meer geavanceerd wetenschappelijk onderzoek te doen. Je kunt bijvoorbeeld makkelijk de fysiologische reacties bij de patiënt (hartritme, spier-spanning...) of de oogbewegingen meten. Daarna kun je deze gegevens gebruiken om de angst van de patiënt te objectiveren en ze te zien evolueren in de tijd: je kunt de verminderende angstreacties nagaan naarmate de therapie vordert of in functie van de veranderende situaties.”

Maar is een patiënt wel bang van een virtuele duif? En hoe zal hij na de therapie reageren als hij dan opnieuw een echt exemplaar ziet? “Studies tonen aan dat deze therapie wel degelijk werkt. De patiënt is perfect in staat om wat hij geleerd heeft te vertalen naar het reële leven, ook de duif of de spin...”

Deze techniek is echter nog niet beschikbaar voor alle fobieën. De meeste virtuele omgevingen zijn namelijk nog niet uitgebouwd. “Voor het ogenblik bestaan er programma’s voor vliegangst, angst voor de leegte, sociale fobieën... Of er nog andere zullen ontwikkeld worden hangt wellicht af van het antwoord op de vraag of de blootstelling aan een virtuele fobieopwekkende situatie beter werkt dan in een natuurlijke omgeving. Dat werd momenteel nog niet wetenschappelijk vastgesteld.”

Is hypnose nuttig?

Kan hypnose nuttig zijn om een fobie te behandelen? “Hypnose kan in het kader van een cognitieve gedragstherapie een supplementair werkinstrument zijn voor de therapeut”, zegt Jacques Marique, een psychotherapeut die verbonden is aan het Brusselse Institut de la nouvelle hypnose. “Zij stelt de patiënt in staat om de voorstelling van wat hem angst inboezemt nog te versterken, om ze nog wat realistischer te maken. Dan wordt maximaal gebruik gemaakt van de verbeeldingskracht door de concentratie van de patiënt te verhogen. Daarvoor kunnen geuren, geluiden, waarnemingen opgeroepen worden... En hoe realistischer de confrontatie is, hoe korter de therapie hoeft te duren want de patiënt wordt veel intenser en sneller met de angst geconfronteerd. Bovendien is hij meer ontspannen om het hoofd te bieden aan de fobogene situatie.”

Gwenaëlle Ansieau