Gezondheid

Chirurgie

"Veel mensen zijn tevreden over hun behandeling met PPI", merkt professor Cadière op. "Maar niet allemaal. Sommige patiënten verdragen de medicatie slecht, andere willen ze niet hun leven lang gebruiken, nog andere hebben last van de oprisping zelf en niet alleen van de zuurte. Die mensen hebben geen symptomatische maar een oorzakelijke behandeling nodig. Met andere woorden, een mechanische ingreep die de barrière tegen reflux herstelt. Dat kan met chirurgie."

De Nissen-procedure

Dit is de meest klassieke ingreep. "We proberen een sluitspier en een klep te reconstrueren", legt professor Cadière uit. "We brengen een deel van de maag achter de slokdarm, zodat weefsel weggesneden moet worden. Dat gebeurt met laparoscopie, dus langs kleine insnijdingen, zonder de buik open te maken. Tussen de 90% en de 95% van de patiënten zijn tevreden over de operatie. Na tien jaar is er slechts 10% recidive. De patiënt kan dan weer geneesmiddelen gebruiken, maar in een lagere dosis dan voor de operatie."

"De ingreep kan nevenwerkingen hebben, zoals dysfagie (moeite met het slikken), diarree, een opgeblazen gevoel (boeren kan niet meer) en het onvermogen om te braken. Die nevenwerkingen zijn moeilijk te behandelen, wat een reden is waarom sommige gastro-enterologen aarzelen om hun patiënten naar ons te sturen. Een andere mogelijke complicatie is het verslappen van de klep. Dat is zeldzaam maar als het gebeurt, moeten we opnieuw opereren."

Volgens professor Cadière blijft deze ingreep het aanbevelen waard, onder meer voor patiënten die na een goed uitgevoerde behandeling van een jaar met PPI hervallen, of voor jonge patiënten die geen zin hebben om levenslang medicijnen te slikken (zie het kaderstuk Wanneeer opereren, p. 52). "Ik ben er meer dan ooit van overtuigd dat we in het algemeen niet langer dan vijf of zes jaar moeten wachten als de patiënt zich niet tevreden toont over de behandeling die hij heeft ondergaan met PPI."

De EsophyX-procedure

Sinds twee jaar bestaat er een nieuwe procedure die in het Sint-Pietersziekenhuis en de Leopoldparkkliniek in Brussel voor het eerst op de mens werd toegepast. De operatie gebeurt met een in de Verenigde Staten ontwikkeld geleed instrument, de EsophyX.

"Het instrument wordt langs de mond ingebracht," vertelt professor Cadière. "Met behulp van een schroefje nemen we slokdarmweefsel en brengen we het naar omlaag, om een klepje te maken. Daarna maken we dat met nietjes vast. We kunnen deze techniek, die geen enkele insnijding vergt, aanbieden zonder dat de patiënten vijf jaar moeten wachten. De operatie vervangt echter de Nissen-procedure niet. Die laatste blijft effectiever, omdat de EsophyX de sluitspier niet reconstrueert."

Van de 400 operaties met de EsophyX die wereldwijd uitgevoerd zijn, hebben er 250 in België plaatsgevonden. De EsophyX wordt nog niet terugbetaald en is duur (alleen al het in-strument kost bijna 3000 euro). De Nissen-procedure wordt wel volledig door het ziekenfonds vergoed.

 Terug naar begin

De beste remedies tegen reflux

Inhoud:

De symptomen
De complicaties
Het onderzoek
De behandeling
Kiezen tussen geneesmiddelen en chirurgie

Wie heeft nog nooit dat branderige gevoel in de slokdarm gekend, die zure smaak in de keel...? Maar waar komt dat gevoel vandaan? Om dat te begrijpen, volstaat het de weg te volgen van het voedsel dat we doorslikken: het gaat door de slokdarm naar de maag. Aan de overgang tussen slokdarm en maag bevindt zich een barrière tegen oprispingen, in de vorm van een sluitspier en een klep. Het voedsel gaat de maag wel binnen, maar kan niet meer terug naar de slokdarm. Die barrière is echter nooit volledig afgesloten, vandaar dat men reflux fysiologisch noemt. We kunnen allemaal af en toe een reflux hebben, meestal na een te vette of te pikante maaltijd. Maar bij 10 tot 20% van de mensen is het een echte ziekte, met hinderlijke symptomen en/of letsels.

De zure smaak van de oprisping komt van het vocht dat van nature in de maag aanwezig is. "Het bevat zoutzuur, dus positieve waterstofionen en negatieve chloorionen", vertelt professor Guy-Bernard Cadière, hoofd van de dienst Spijsverteringschirurgie van het Universitair Medisch Centrum Sint-Pieter in Brussel. "Het maagslijmvlies verdraagt de positieve waterstofionen zonder problemen. Maar het slijmvlies van de slokdarm is niet bestand tegen de aanvallen door zuur, zodat de positieve waterstofionen makkelijk zweren veroorzaken."

De symptomen

De symptomen verschillen van mens tot mens. Sommigen vertonen zelfs helemaal geen symptomen: ze hebben wel reflux, maar ondervinden er geen hinder van. De minder gelukkigen kennen twee belangrijke, typische symptomen, namelijk pyrosis (een zure maag) en zure oprispingen.

Maar in de neus-keel-oorzone of in de hart- en longzone kunnen ook andere, atypische symptomen optreden. In die gevallen is de link met de reflux niet altijd even evident. Het gaat om symptomen zoals keelpijn, dysfonie (moeite met het spreken, vooral in de ochtend), pijn in de borstkas zonder aanwijsbare cardiologische oorzaak, hartkloppingen, een slechtruikende adem, de hik, nachtelijke hoestbuien, astma...

Ten slotte zijn er de alarmsignalen (gewichtsverlies, anemie, bloedingen, moeite met het slikken...). Dergelijke verschijnselen zijn tegenwoordig eerder zeldzaam, maar als ze opduiken doen ze wél ernstige complicaties vermoeden en vereisen ze meteen een gastroscopie.

Terug naar begin

De complicaties

Dat de aanwezigheid van maagzuur de slokdarm beïnvloedt, is niet meer dan logisch. De vier meest voor de hand liggende complicaties zijn: slokdarm-ontsteking, stenose, slokdarm van Barrett en kanker.

Slokdarmontsteking

Als gevolg van de aanhoudende irritatie door het zuur, kan de slokdarm ontsteken. Volgens de graad van ernst, kan het gaan om een gewone ontsteking tot een verzwering.

Stenose

We spreken van stenose wanneer de reflux de slokdarm vernauwt, als gevolg van de littekens van zweren. "Dat kan heel ver gaan", benadrukt professor Erik De Koster, gastro-enteroloog in het UVC Brugmann. "Het voedsel wordt tegengehouden, men heeft moeite met het doorslikken van vast voedsel en zo meer. Gelukkig komt dat minder vaak voor en kan het makkelijker behandeld worden dan vroeger. Waarom? Omdat de mensen tegenwoordig sneller reageren als ze symptomen ontdekken. Ze komen ons vlugger opzoeken. En de moderne geneesmiddelen werken ook beter."

Bij stenose moet men de slokdarm verwijden, door middel van een zogenaamde endoscopische dilatatie. "Twintig jaar geleden hadden wij patiënten die om de twee of drie weken moesten terugkomen om gedilateerd te worden. Vandaag reageren de patiënten goed op de geneesmiddelen en gebeurt het heel zelden dat een patiënt moet terugkomen om zijn stenose te laten verbreden."

Slokdarm van Barrett

Dit is een toestand die een voorbode kan zijn van kanker. Hij treedt op bij ongeveer 10% van de patiënten die aan chronische reflux lijden. Wat gebeurt er? Onder de invloed van het zuur verandert het slijmvlies van de slokdarm. "Die verandering is gevaarlijk," zegt professor De Koster. "Op lange termijn kan er slokdarmkanker van komen."

Slokdarmkanker

"Hij is zeldzaam maar het aantal neemt toe," merkt professor De Koster op. "Dat heeft waarschijnlijk te maken met de vermoedelijke stijging van het aantal mensen met reflux." Mannen krijgen er vaker mee te maken dan vrouwen. De enige mogelijke genezing is een operatie.

Terug naar begin

Het onderzoek

Gastroscopie (of endoscopie) is het belangrijkste onderzoek voor gastro-esofagale reflux. Men kan er letsels in de slokdarm mee opsporen. De endoscoop is een soepel instrument dat langs de mond wordt ingebracht en uitgerust is met een miniatuurcamera. Het onderzoek vindt plaats onder lokale verdoving. Men kan de endoscoop ook gebruiken om biopsieën uit te voeren (stukjes weefsel wegnemen), wat volledig pijnloos is. De patiënt moet zes uur nuchter zijn en blijft tijdens het onderzoek, dat tien minuten duurt, op de behandeltafel liggen.

Gastroscopie wordt automatisch aanbevolen bij mensen van boven de 50 jaar. Jongere patiënten krijgen het onderzoek als ze niet goed op de behandeling reageren of na de stopzetting van de behandeling hervallen.

"Er bestaat geen verband tussen de ernst van de symptomen en de ernst van de letsels", legt professor De Koster uit. "Sommige patiënten hebben geen symptomen maar wel ernstige letsels. Andere mensen hebben ernstige symptomen terwijl we geen letsels vinden. Dankzij de gastroscopie kunnen we letsels en complicaties ontdekken zoals zweren, stenose en vooral slokdarm van Barrett."

Terug naar begin

De behandeling

Er bestaat een heel arsenaal behandelingen voor reflux, van hygiënische en voedingsmaatregelen tot min of meer sterke medicijnen en chirurgie.

Hygiëne en voeding

Om te beginnen kan de patiënt een hele reeks hygiënische en voedingsmaatregelen proberen, die bij een lichte reflux kunnen helpen. Hij kan bijvoorbeeld in de mate van het mogelijke voedingsmiddelen mijden waarvan geweten is dat ze de tonus van de sluitspier van de slokdarm aantasten: chocolade, koffie, vet voedsel, munt, witte wijn, pilipili...

Mensen die aan reflux lijden, dragen bovendien beter geen strakke kleren, ze mogen na het eten niet te snel gaan liggen (met andere woorden, moeten 's avonds zo vroeg eten dat ze pas twee of drie uur later naar bed gaan), en zetten het hoofdeinde van hun bed beter een centimeter of vijftien hoger dan het voeteneinde. Niet roken en overgewicht voorkomen, zijn ook maatregelen die helpen tegen de symptomen.

"We hebben goede redenen om te denken dat er een verband bestaat tussen de lichaamsmassa-index (BMI) en reflux", zegt professor De Koster. "Vooral mannelijke zwaarlijvigheid, dus een dikke buik, drukt de inhoud van de maag naar de slokdarm toe. Afvallen kan helpen: men moet dan minder of zelfs helemaal geen medicijnen meer nemen. De andere hygiënische en dietmaatregelen mogen het leven van de patiënt echter niet te moeilijk maken. We moeten de knoop doorhakken: als iemand niet geholpen wordt door een streng dieet, is het tijd om medicijnen te nemen. En dan mogen de mensen opnieuw eten en drinken wat ze willen."

Geneesmiddelen

Naast hygiëne- en voedingsmaatregelen is er de behandeling met medicijnen. De symptomen van een lichte reflux kunnen tijdelijk verholpen worden met zuurremmers, die de zuurte van de maag neutraliseren. Dat kan ook met H2-receptors, die de zuur- afscheiding gedeeltelijk blokkeren.

Maar de krachtigste en ook meest gebruikte aanpak is gebaseerd op protonpomp-inhibitoren (PPI). Het principe? De afscheiding van positieve waterstofionen in de maag blokkeren: de maag is dan niet langer zuur. De reflux zelf verdwijnt niet, maar hij bevat geen zuur meer. En de onderdrukking van het maagzuur is geen bezwaar voor de spijsvertering.

"We zien het in het Aziatische voorbeeld (zie kader p. 49): iemand die weinig zuur produceert, heeft geen last van reflux, zelfs als de anatomische oorzaken aanwezig zijn", legt professor De Koster uit. "De behandeling met PPI is gebaseerd op dat principe: ze vermindert de afscheiding van maagzuur."

Maar lopen we dan niet, net als de Aziaten, meer gevaar op maagkanker? "Nee, want er bestaat een essentieel verschil: de geneesmiddelen hebben een beperkte werkingsduur. Ze zijn minder dan 24 uur actief. Daardoor krijgt het zuur enkele uren de tijd om in de maag zijn werk te doen, wat volstaat om de schadelijke bacteriën uit te schakelen die zich overdag hebben ontwikkeld."

Voor sommige patiënten volstaat een korte behandeling van 4 tot 6 weken. Maar recidives zijn geen zeldzaamheid en vereisen een langdurige behandeling van een of twee jaar. In nog ergere gevallen moet men de medicijnen op lange termijn blijven gebruiken, soms levenslang.

Chirurgie

"Veel mensen zijn tevreden over hun behandeling met PPI", merkt professor Cadière op. "Maar niet allemaal. Sommige patiënten verdragen de medicatie slecht, andere willen ze niet hun leven lang gebruiken, nog andere hebben last van de oprisping zelf en niet alleen van de zuurte. Die mensen hebben geen symptomatische maar een oorzakelijke behandeling nodig. Met andere woorden, een mechanische ingreep die de barrière tegen reflux herstelt. Dat kan met chirurgie."

De Nissen-procedure

Dit is de meest klassieke ingreep. "We proberen een sluitspier en een klep te reconstrueren", legt professor Cadière uit. "We brengen een deel van de maag achter de slokdarm, zodat weefsel weggesneden moet worden. Dat gebeurt met laparoscopie, dus langs kleine insnijdingen, zonder de buik open te maken. Tussen de 90% en de 95% van de patiënten zijn tevreden over de operatie. Na tien jaar is er slechts 10% recidive. De patiënt kan dan weer geneesmiddelen gebruiken, maar in een lagere dosis dan voor de operatie."

"De ingreep kan nevenwerkingen hebben, zoals dysfagie (moeite met het slikken), diarree, een opgeblazen gevoel (boeren kan niet meer) en het onvermogen om te braken. Die nevenwerkingen zijn moeilijk te behandelen, wat een reden is waarom sommige gastro-enterologen aarzelen om hun patiënten naar ons te sturen. Een andere mogelijke complicatie is het verslappen van de klep. Dat is zeldzaam maar als het gebeurt, moeten we opnieuw opereren."

Volgens professor Cadière blijft deze ingreep het aanbevelen waard, onder meer voor patiënten die na een goed uitgevoerde behandeling van een jaar met PPI hervallen, of voor jonge patiënten die geen zin hebben om levenslang medicijnen te slikken (zie het kaderstuk Wanneeer opereren, p. 52). "Ik ben er meer dan ooit van overtuigd dat we in het algemeen niet langer dan vijf of zes jaar moeten wachten als de patiënt zich niet tevreden toont over de behandeling die hij heeft ondergaan met PPI."

De EsophyX-procedure

Sinds twee jaar bestaat er een nieuwe procedure die in het Sint-Pietersziekenhuis en de Leopoldparkkliniek in Brussel voor het eerst op de mens werd toegepast. De operatie gebeurt met een in de Verenigde Staten ontwikkeld geleed instrument, de EsophyX.

"Het instrument wordt langs de mond ingebracht," vertelt professor Cadière. "Met behulp van een schroefje nemen we slokdarmweefsel en brengen we het naar omlaag, om een klepje te maken. Daarna maken we dat met nietjes vast. We kunnen deze techniek, die geen enkele insnijding vergt, aanbieden zonder dat de patiënten vijf jaar moeten wachten. De operatie vervangt echter de Nissen-procedure niet. Die laatste blijft effectiever, omdat de EsophyX de sluitspier niet reconstrueert."

Van de 400 operaties met de EsophyX die wereldwijd uitgevoerd zijn, hebben er 250 in België plaatsgevonden. De EsophyX wordt nog niet terugbetaald en is duur (alleen al het in-strument kost bijna 3000 euro). De Nissen-procedure wordt wel volledig door het ziekenfonds vergoed.

 Terug naar begin

Kiezen tussen geneesmiddelen en chirurgie

"Het is een moeilijke keuze", vindt professor De Koster. "vergelijkende studies zijn schaars. Je moet vooral begrijpen dat chirurgie niet altijd een definitieve oplossing is: uit studies blijkt dat 70% van de patiënten na dertig jaar opnieuw medicijnen gebruikt, ook al is de dosis dan kleiner. Een grote Amerikaanse studie toonde onlangs aan dat op lange termijn het effect van chirurgie nauwelijks verschilt van dit van geneesmiddelen."

"Over de geneesmiddelen die de patiënt levenslang moet nemen, zeg ik altijd dat we de behandeling tien jaar zullen volhouden. Waarom tien jaar? Dat is lang genoeg voor een fundamentele ontdekking én om haar eerste klinische toepassing te laten ontwikkelen. Sommige evoluties kun je onmogelijk voorspellen. De chirurgen zouden natuurlijk graag meer mensen opereren dan de gastro-enterologen hen sturen. Maar het is vanzelfsprekend een persoonlijke, subjectieve keuze die afhangt van de patiënt en van de dokter. Het is géén kwestie van gelijk of ongelijk hebben!"

Wanneer opereren?

• als de patiënt recidiveert na een goed uitgevoerde behandeling van een jaar met PPI
• als een jonge patiënt een operatie verkiest boven een levenslange behandeling
• als de patiënt niet tevreden is over de PPI
• als de patiënt de behandeling niet regelmatig volgt, om socio-economische of andere redenen
• als de patiënt lijdt aan een slokdarm van Barrett die niet door de behandeling wordt gestabiliseerd, of hervalt na stopzetting van de behandeling
• als de patiënt lijdt aan een stenose van de slokdarm die niet op PPI en endoscopische dilatatie reageert.

Terug naar begin