Nieuwe trends in de behandeling van ouderdomsverziendheid

19/01/17 om 14:15 - Bijgewerkt om 14:31

Vanaf 45 jaar is er echt geen ontsnappen meer aan. Alle ogen krijgen vanaf die leeftijd af te rekenen met ouderdomsverziendheid of presbyopie. De meest gehanteerde oplossing is brillen. Tenminste nog voor even. Want alternatieven hebben de jongste jaren een spectaculaire (r)evolutie doorgemaakt.

Nieuwe trends in de behandeling van ouderdomsverziendheid

© Getty Images/iStockphoto

Oogproblemen waren mij altijd compleet vreemd. Infoborden op de snelweg kon ik van kilometers ver even haarscherp lezen als de kleine tekens van het dashbord pal onder mijn neus. Zelfs op de klassieke minuscule lettertjes konden mijn ogen zonder verpinken inzoomen. Dat was tot voor kort het geval. De jongste maanden betrap ik mezelf er steeds vaker op dat ik moet zoeken naar de juiste leesafstand voor mijn boek. De zinnen op mijn computerscherm lijken ineens een fractie te klein ingesteld. Helaas ligt dat niet aan de lettertypes. Het zijn - jawel- de eerste tekenen van ouderdomsverziendheid. Een puur slijtageprobleem dat zelfs de scherpste arendsogen onder ons ooit treft.

Presbyopie is een probleem van de natuurlijke ooglens. Tussen 40 en 50 jaar verliezen deze lenzen hun elasticiteit. Ze worden stugger en daardoor minder gemakkelijk bol. Dat maakt dat het oog minder goed in staat is om in te zoomen op de afstand waarop je iets wil zien of lezen. Het accommodatievermogen om de zaken scherp te stellen, gaat er met andere woorden op achteruit. Een geneesmiddel om dat proces af te remmen is er niet. Maar de medische wereld ontdekt steeds meer gesofisticeerde oplossingen om het probleem te omzeilen.

Een zuivere 'voor en na'- ervaring bij de oogchirurg. Zo omschrijven de meeste mensen met presbyopie het effect van de chirurgische ingreep, die ze lieten uitvoeren om leesbrilonafhankelijk te worden. Vijf minuten voor de behandeling tasten ze nog naar hun bril om de krant te bekijken, een dag na afloop, lezen ze datzelfde artikel al loepzuiver zonder optisch hulpmiddel. Het verschil tussen beide leesmomenten was natuurlijk een oogoperatie. Maar niet voor iedereen dezelfde. "Het succes van de ingreep wordt mee bepaald door de juiste patiëntenselectie voor elke techniek, de motivatie van de patiënt en het schetsen van een heel realistisch verwachtingspatroon door de oogchirurg", preciseert dokter Vryghem, vice-voorzitter van the Belgian Society of Cataract and Refractive Surgery (BSCRS).

Verschillende ogen

Gemiddeld vanaf 45 jaar hebben de meeste mensen een verschillende correctie nodig om haarscherp dichtbij en in de verte te zien. "Wie nog goed kan ver zien, heeft vanaf dat moment hulp nodig van een leesbril om dichtbij te zien. Wie al bijziend (myoop) was - en dus goed van dichtbij zag kan dan vaak zonder glazen lezen, terwijl ze wel nog moeten brillen om ver te zien. Daardoor moeten ze vaak hun bril op- en afnemen, wat niet handig is", legt dokter Vryghem uit. Vroeger werd dat vaak opgelost door bifocale brillenglazen, met ingeslepen leeskadertje. Lezen was enkel mogelijk op een welbepaalde leesafstand. Heel wat mensen liepen er spanningshoofdpijn door op. Een ander alternatief voor dit type ogen zijn de progressieve brillenglazen, de meest bekende zijn de Varilux glazen. Deze glazen worden op een speciale manier geslepen waardoor ze een geleidelijke overgang mogelijk maken tussen het vertezicht en het dichtbijzicht.

Wie al voor de leeftijd van de ouderdomsverziendheid, dit wil zeggen vroeger dan 45 jaar,een leesbril nodig heeft, is waarschijnlijk verziend (hypermetroop). Deze patiënten zien progressief ook slecht in de verte en hebben op den duur een bril nodig voor al hun activiteiten, zowel dichtbij als in de verte.

1. Monovision strategie

Mensen die tot hun 45ste nooit een bril nodig hadden, blijken meestal over twee verschillende ogen te beschikken: een oog voor verzien en een voor dichtbij. Deze situatie - bekend als Monovision - kan ook kunstmatig worden gecreëerd als (partiële) oplossing voor ouderdomsverziendheid. Dat kan worden toegepast via contactlenzen, waarbij één oog wat bijziend wordt gemaakt of gehouden, hetgeen lezen mogelijk maakt. Ook via laserchirurgie of lenschirurgie is dat mogelijk, bij patiënten die ervoor in aanmerking komen. "We stellen daarbij het dominante oog in op vertezicht, en we creëren tegelijk wat bijziendheid in het andere oog. Na een gewenningsperiode slagen de hersenen erin om bij verzien automatisch het beeld van het voor die afstand scherpe oog te kiezen, voor dichtbij komt het beeld van het andere oog op het netvlies. Sommige patiënten boeten wat in aan dieptezicht wat bij autorijden wat gewenning vraagt. Monovision vereist wel een positieve en realistische ingesteldheid van de patiënt. Een juist verwachtingspatroon speelt een belangrijke rol bij het succes van de ingreep." Deze techniek is intussen minder courant geworden omdat hij minder performant is dan de nieuwe generatie van multifocale implantlenzen.

2. Laserbehandelingen

Laserchirurgie voor oogcorrecties met de klassieke LASIK of de nieuwe Femto-LASIK techniek wordt vandaag vooral ingezet bij mensen jonger dan 45 jaar, voordat de echte presbyopie zijn intrede doet. De ideale leeftijd voor deze behandeling is tussen 25 en 30 jaar, omdat de oogafwijking dan gestabiliseerd is en de patiënt nadien toch 15 à 20 jaar - voor hij of zij ouderdomsverziendheid krijgt- zonder bril door het leven kan. "Eens de leeftijd van de presbyopie bereikt, kan met een laserbehandeling de presbyopie enkel opvangen worden door Monovision. Dat laserbehandelingen boven de 45 jaar minder populair geworden zijn hebben we te danken aan de indrukwekkende kwaliteitsverbetering van de multifocale implantlenzen, die vooral dichtbij performantere resultaten geven . Tijdens een ingreep die Refractieve Lensuitwisseling heet, wordt de natuurlijke lens van de patiënt vervangen door zo'n multifocale kunstlens"

Hoe gebeurt zo'n Femto-LASIK behandeling? Voor de ingreep vindt een uitgebreid vooronderzoek plaats, waarbij alle parameters zoals de dikte van het hoornvlies, de pupildiameter enz. van het oog worden in kaart gebracht. De behandeling gebeurt onder plaatselijke anesthesie, via verdovende oogdruppels, en duurt zo'n zes minuten per oog, waarbij beide ogen na mekaar gelaserd worden. Twee lasers worden gebruikt: De femtosecond laser snijdt een flinterdun flapje in het hoornvlies via fotodisruptie in plaats van een lasermesje zoals in de klassieke laserbehandeling. Vervolgens wordt met een excimer laser in het hoornvliesweefsel onder het flapje de afwijking gecorrigeerd. Tenslotte wordt het flapje teruggelegd. Daags nadien is het zicht hersteld en kan je ook weer gaan werken.

Voordelen laser: Dankzij Monovision kan de leeftijd waarop een leesbril nodig is met een paar jaren uitgesteld worden. Heel wat dagelijkse activiteiten zoals het lezen van een menu op restaurant, de grote krantenkoppen of prijzen in supermarkten, blijven mogelijk zonder systematische hulp van een leesbril.

Kanttekening: Vanaf 50 jaar hebben de meesten toch hulp nodig van een leesbril voor kleine lettertjes, bij het lang lezen of bij slechte lichtomstandigheden.

3. Intracorneale kringen

Een nieuwe laserbehandeling voor presbyopie is Intracor, een zogenaamde 'intrastromale femtosecond laserbehandeling' . Intrastromaal betekent dat de behandeling onder het oppervlak van het hoornvlies plaatsvindt. Er wordt geen wondje of flapje in het oog gemaakt, en er is dus geen contact met 'buiten'. Bij deze techniek maakt de laser een soort concentrische kringen die de kromming van het hoornvlies zo aanpassen dat een leesbril overbodig wordt. Het vertezicht verandert door de ingreep normaal niet. Er bestaan niettemin heel wat twijfels over de stabiliteit van de resultaten door de tijd heen.

Voor wie? Deze methode is eerder geschikt voor mensen vanaf 45 à 50 jaar en ouder, die nog een goed vertezicht hebben, en alleen een leesbril nodig hebben. Patiënten moeten wel nog over een voldoende dikke cornea of hoornvlies beschikken.

Kanttekening: Of de resultaten blijvend zijn zal de tijd uitwijzen. Er zijn nevenwerkingen mogelijk zoals roodheid aan de ogen kort na de behandeling. Sommige mensen kunnen hinder ondervinden van halo's (lichtkringen) of een licht verlies aan vertezicht.

4. Kunstlensimplantaten

De jongste jaren heeft zich voor de behandeling van presbyopie een duidelijke verschuiving ingezet van laserbehandelingen naar het implanteren van multifocale lenzen. "We hebben daar een lange weg afgelegd. De eerste multifocale lenzen heb ik zo'n zestien jaar geleden geïmplanteerd. De ingreep is vergelijkbaar met een cataractoperatie waarbij de vertroebelde lens wordt vervangen door een (meestal) monofocale kunstlens of implant, waarbij de patiënt goed ziet in de verte maar niet kan lezen. Om ook te kunnen lezen zonder bril moet een multifocale implantaatlens aangewend worden. De kwaliteit van de eerste multifocale kunstlenzen was echter nog niet top. Patiënten hadden klachten over halo's (lichtkringen), slecht nachtzicht en onvoldoende leeskwaliteiten. Hierdoor was het enthousiasme voor deze oplossing toen niet zo groot maar sinds enkele jaren is de kwaliteit van deze implantaatlenzen er met reuzensprongen op vooruit gegaan."

De jongste generatie implantaatlenzen, de trifocale, maken komaf met de meeste nevenwerkingen waardoor deze techniek is uitgegroeid tot een zeer effectieve behandeling. "Slechts 10% van de patiënten ziet nog spontaan halo's, terwijl bij de eerste implantaatlenzen haast iedereen ze voor ogen kreeg. Bij sommige patiënten belemmerden ze zozeer hun zicht, dat we ze weer moesten uithalen en vervangen door monofocale implantaatlenzen. Ook de leescapaciteit van deze jongste generatie trifocale lenzen is enorm verbeterd: niet alleen het zicht dichtbij en het vertezicht worden gecorrigeerd maar ook op tussenafstand krijgt men een bruikbaar zicht. Dat was tot nu toe een missing link. Die intermediaire afstand gebruik je bijvoorbeeld voor het lezen van een computerscherm. Vandaar hun naam trifocale lenzen. Omdat ze de ogen toelaten op drie brandpuntafstanden in te zoomen: op 40 centimeter om een boek of krant te lezen, 60 à 70 centimeter voor het schermwerk en op oneindig voor het vertezicht. Daardoor zijn deze implantaatlenzen voor het eerst ook bruikbaar bij jongere, nog beroepsactieve mensen, die vaak achter het beeldscherm moeten zitten."

De kunstlensimplantatie, stap voor stap

Het implanteren van kunstlenzen is in oorsprong een cataractingreep. Bij de meeste mensen wordt vooraf een elektrocardiogram en een bloedtest uitgevoerd, gevolgd door een aantal gespecialiseerde oogonderzoeken om uit te maken of de ogen in aanmerking komen voor een implant. Nadien volgt een oogechografie of biometrie. Die gegevens worden via de computer verwerkt om de kunstlens zo nauwkeurig mogelijk af te stellen.

Drie dagen voor de ingreep moet u antibioticadruppels in het oog inbrengen om het te ontsmetten. De operatie zelf gebeurt onder lokale verdoving via druppelanesthesie. Die voorkomt pijn, ook al kan de patiënt nog steeds zien. Bij de ingreep maakt de chirurg een kleine insnede in het hoornvlies. De bestaande ooglens wordt met geluidsgolven door die opening verbrijzeld. Het kapselzakje dat rond de natuurlijke lens zit, blijft behouden. Daarin wordt de kunstlens opgehangen. De soepele lens wordt opgerold in het oog ingebracht, waarna ze zich openvouwt en door de chirurg met minuscule haakjes wordt vastgehangen. Daags nadien volgt een controle. Als het eerste oog goed op de ingreep reageert, kan het tweede oog een week later worden geopereerd.

Een perfecte nabootsing van het natuurlijke zicht geven zelfs de meest geavanceerde kunstlenzen nog niet. Een continue scherpstelling is (nog) niet mogelijk. Dat kan alleen op drie afstanden: dichtbij, intermediair, oneindig. Aan dat nieuwe zicht moet u de eerste weken wat wennen.

Het blijft ook een ingreep en die is nooit 100% risicovrij. In uitzonderlijke gevallen kan er infectie optreden of kan het netvlies loskomen, wat voor een sterk gezichtsverlies kan zorgen. Een te grote incisie kan ook voor astigmatisme zorgen, waarbij het hoornvlies wordt afgeplat en de beelden vervormd doorkomen. Ook halo's zijn mogelijk. 5 tot 10% heeft nadien geen goed vertezicht, in een aantal gevallen kan dat met een Femto-LASIK ingreep worden bijgestuurd. Patiënten moeten hierover vooraf goed geïnformeerd worden

Leesbrilonafhankelijkheid

De beste resultaten worden bekomen bij deze patiënten boven 45 jaar die naast hun leesproblemen ook een verte afwijking hebben. Verziende patiënten zijn de ideale patiënten: zij dragen een bril niet alleen voor het lezen maar ook voor in de verte. Geselecteerde bijziende patiënten zijn ook gelukkig met de resultaten. Natuurlijk kunnen deze trifocale lenzen ook aangewend worden bij cataractpatiënten die een grote leesbril onafhankelijkheid wensen. Ook oudere patiënten die geen contactlenzen meer verdragen kunnen hiermee geholpen worden. Mensen met astigmatisme kunnen ervoor in aanmerking komen maar moeten nadien vaak ook nog laserchirurgie krijgen om het astigmatisme te behandelen. De kunstlenzen worden helemaal afgesteld op maat van de oogafwijking van de patiënt.

De resultaten zijn stabiel: een grote tot totale leesbril onafhankelijkheid wordt gegarandeerd voor de rest van je leven. Zo'n 20 % van de patiënten hebben af en toe toch nood aan een leesbril voor het lezen van heel kleine teksten.

Praktisch

Voor het implanteren van multifocale lenzen moet u rekenen op zo'n € 2.600 euro per oog. Voor laserchirurgie varieert de prijs van € 1.500 tot € 2.000 euro per oog. De ingrepen worden niet terugbetaald door de ziekteverzekering. Interessant detail: de trifocale implantlenzen Fine Vision Micro F zijn van Belgische makelij. Ze werden ontworpen door het Luikse PhysIOL dat op de lenzen een patent bezit.

Blik op de toekomst

Een ander veelbelovend alternatief voor presbyopie dat binnenkort op de markt wordt verwacht zijn de Corneal Inlays. Een laserbehandeling met de Femtosecond laser laat toe om in één van de twee ogen (het dominante oog) een kleine ruimte (pocket) centraal in het hoornvlies (cornea) van het oog te maken waarin een minuscuul implantje wordt gegleden. Vergelijk het met een mini-pastille van 2 millimeter breedte. Deze techniek past ofwel de kromming van het hoornvlies of de dieptescherpte van het oog zo aan dat een leesbril in veel gevallen overbodig wordt.

Deze methode is eerder geschikt voor mensen vanaf 45 à 50 jaar en ouder, die nog een goed vertezicht hebben, en alleen een leesbril nodig hebben.

Kanttekening: Deze Corneal Inlays hebben volgens verschillende specialisten nog een experimenteel karakter en leggen tot nu toe wisselende resultaten voor. Op langere termijn, met de ontwikkeling van ouderdomscataract, kunnen deze implantjes niet blijven volstaan om vlot te lezen. Dan kan een lensimplantaat alsnog nodig blijken.

"De echte uitdaging bestaat erin om een efficiënt leesbrilalternatief te ontwikkelen voor ouderdomsverzienden, die geen basisafwijking aan de ogen hebben. Voor hen bestaat nog geen ideale oplossing", zegt dokter Vryghem. "Bij heel gemotiveerde patiënten kan laserchirurgie een optie zijn. Waarbij we bijziendheid aan één kant creëren maar dan boeten ze wat aan vertezicht in. Dat gebeurt pas na een uitgebreide contactlenstest om dat effect vooraf te testen.

De toekomst voor presbyopie behandeling ligt bij de steeds verfijndere implantaten. We evolueren in de richting van een kunstlens die de mogelijkheden van zijn natuurlijke voorganger tot in de details evenaart."

Onze partners