De hormonale substitutietherapie: voor wie en waarom?

Zodra een vrouw de menopauze bereikt, duikt de vraag op of de hormonale substitutietherapie nuttig kan zijn voor haar. Hoe werkt ze? Wat zijn haar voor- en nadelen?

Bij vriendinnen, in de media of bij de dokter: ieder-een heeft wel eens horen praten over de hormonale substitutietherapie (HST). Het principe? “De menopauze gaat gepaard met een tekort aan oestrogeen en progesteron. De HST bevat in laboratoria gemaakt oestrogeen met een vergelijkbare chemische structuur als natuurlijke hormonen. Ze gaat dus in tegen de effecten van de menopauze (opvliegers, verhoogd risico op osteoporose en hart- en vaatziekten,...) als gevolg van het tekort aan natuurlijk oestrogeen, en progesteron. Alleen oestrogeen toedienen zou de baarmoeder te veel stimuleren, wat het risico op baarmoederslijmvlieskanker vergroot.”

Vrouwen bij wie de baarmoeder weggenomen werd (hysterectomie), mogen wel alleen oestrogeen nemen.

Voor wie kan ze nuttig zijn?

“HST wordt aanbevolen aan vrouwen die last hebben van opvliegers of andere symptomen die hun levenskwaliteit beïnvloeden, of aan vrouwen met een verhoogd persoonlijk of familiaal risico op osteoporose”, legt dr. Smets uit. “De behandeling werkt eveneens preventief tegen hart- en vaatziekten.”

Hoewel deze behandeling eerst vrij voorgeschreven werd aan vrouwen in de overgang, zaaiden heel wat studies de afgelopen jaren onrust door het verhoogde risico op borstkanker te benadrukken. Deze studies hebben vrouwen meer dan nodig bezorgd gemaakt, maar ze stimuleren de artsen anderzijds om op een meer doordachte manier om te gaan met HST. Om de risico’s van de behandeling te beperken, wordt tegenwoordig aanbevolen de therapie slechts gedurende een beperkte periode (niet langer dan nodig) te volgen en met de laagst mogelijke dosering.

HST wordt niet aangeraden aan vrouwen die al borstkanker hadden, om recidief te vermijden. Voor de andere vrouwen die de behandeling wensen te volgen, wordt elk geval afzonderlijk bestudeerd. Een goede dialoog met de arts en een regelmatige controle zijn dan noodzakelijk.

Uw HST op maat kiezen

Er bestaan verschillende hormonale behandelingen met lichtjes andere doseringen. De keuze van de behandeling verloopt volgens een zeer nauwkeurig traject. “Eerst moet er een check-up uitgevoerd worden met onder meer een klinisch onderzoek met een uitstrijkje om eventuele baarmoederhalskanker op te sporen, een hormonale dosering en een mammografie. We raden eveneens aan het cholesterolgehalte te meten en een gynaecologische echografie en een osteo-densitometrie (meting van de botdensiteit ter hoogte van de heup en de wervelkolom) te laten uitvoeren.”

Pleister of tablet? Voor of tegen maandstonden? “Deze praktische details van de behandeling moet elke vrouw met haar arts bespreken. Sommigen gebruiken liever tabletten of brengen liever een pleister op de huid aan, anderen hebben liever regelmatig hun maandstonden of niet,... In bepaalde gevallen zal de gynaecoloog aandringen op een zeer precieze behandeling. Bij diabetes of een te hoge bloeddruk, bijvoorbeeld. Meestal kan de vrouw haar behandeling op maat kiezen.”

Na drie of vier maanden maakt de vrouw het best weer een afspraak met haar arts om zeker te zijn dat ze de juiste behandeling gekozen heeft.

Hart- en vaatziekten

Hart- en vaatziekten zijn de belang-rijkste doodsoorzaak bij vrouwen ouder dan 60 jaar. De hormonale sub-stitutietherapie biedt een bescherming tegen deze ziekten maar niet om het even hoe... “De voorbije jaren werd er over dit onderwerp heel wat gedebatteerd maar we begrijpen het nu beter”, zegt Mireille Smets. “Hormonen zijn efficiënt als primaire bescherming, dit wil zeggen bij vrouwen die nog geen hart- en vaatproblemen hebben en die nog in goede gezondheid verkeren. De hormonen beschermen de bloedvaten tegen leeftijdsgebonden beschadiging en aderverkalking. Om uzelf tegen hart- en vaatziekten te beschermen, moet u idealiter ten laatste 5 jaar na het begin van de menopauze met deze behandeling starten. Na 5 jaar is de vaatwand al licht beschadigd en zal een hormonale behandeling de beschadiging versnellen. Met andere woorden, hormonen hebben enkel een beschermende werking als u ze vroegtijdig neemt, maar zijn schadelijk wanneer ze te laat gegeven worden. We stellen vast dat vrouwen zich nog niet voldoende bewust zijn van dit risico op hart- en vaatziekten, en dat ze vooral denken aan borstkanker.”

Met of zonder behandeling

Kunnen vrouwen zonder HST? “Uiteraard. Als de menopauze goed verloopt, is een behandeling niet nodig. In België volgt slechts 15 % van de vrouwen in de overgang de behandeling. Het grote voordeel ervan is de betere levenskwaliteit, vooral wat de opvliegers betreft. Het is nu eenmaal niet leuk bezweet op het werk aan te komen of’s nachts zo doorweekt wakker te worden dat je een douche moet nemen. Daarnaast heeft de behandeling een positief effect op de humeurwisselingen van vrouwen in de overgang: ze zijn dan minder snel geërgerd, ze hebben meer energie, ze reageren vaak minder overdreven,... Al die kleine elementen kunnen het leven een stuk onaangenamer maken. HST kan dus zeker een goede oplossing zijn maar de vrouw kiest er zelf voor. In principe kan ze zonder.”

De timing

Wanneer moet met een hormonale behandeling gestart worden? “In een eerste fase moet een bloedproef worden afgenomen om zeker te zijn dat de vrouw in de menopauze is. Als te vroeg met de behandeling gestart wordt, terwijl de vrouw nog in de premenopauze is, zal de behandeling vooral neveneffecten hebben, en een teveel aan hormonen veroorzaken,...”

HST en borstkanker

Uit verschillende studies is gebleken dat er een verband bestaat tussen hormonale substitutietherapie en een verhoogde kans op borstkanker. Vele vrouwen maken zich dan ook ongerust, sommige geven hun behandeling zelfs op. Maar is dat wel nodig?

“Wegens dit risico zijn vele vrouwen inderdaad terughoudend ten aanzien van het idee om een hormonale behandeling te volgen”, bevestigt dr. Smets. “Maar alle hormonale behandelingen hebben niet hetzelfde effect op de kans op borstkanker. Het is een kwestie van oestrogeen en progesteron correct te combineren. Oestrogeen alleen verhoogt dit risico niet noemenswaardig.”

Bovendien zijn niet alle progesteronhormonen dezelfde. “Uit onderzoek is gebleken dat het aantal extra gevallen van borstkanker afhankelijk is van het type progesteron. Praat erover met uw arts die rekening zal houden met uw risicofactoren (overgewicht, erfelijkheid,...).”

Ten slotte is er nog andere belang-rijke factor, namelijk de duur van de hormonale behandeling. “Als een vrouw gedurende minder dan 5 jaar hormonen neemt, is haar kans op borstkanker even groot als bij de algemene bevolking. Maar bij behandelingen van meer dan 5 jaar neemt het risico toe en vooral na 10 jaar bereikt dit risico een piek. Om op veilig te spelen, zeg ik gewoonlijk aan mijn patiënten dat als ze zich niet goed voelen, last hebben van opvliegers en fytotherapie (de in de apotheek vrij verkrijgbare producten) al geprobeerd hebben, ik hun een hormonale behandeling van korte duur voorschrijf. Na 4 jaar wordt de behandeling echter gestopt en evalueren we wat er verder gebeurt.”

Het risico in cijfers

Niet alleen is het risico afhankelijk van de gekozen behandeling en van de duur ervan, maar is het effect van de behandeling op de kans op borstkanker in werkelijkheid niet erg groot. “Wat vrouwen vaak vergeten, is dat de belangrijkste oorzaak van borstkanker... het vrouw-zijn is”, benadrukt dr. Smets. “Eén vrouw op de acht, ofwel 12,5 % van de vrouwelijke bevolking, zal borstkanker krijgen in haar leven. Wanneer u een hormonale behandeling op lange termijn volgt, zal dit risico, naargelang van de behandeling, met 0,5 tot maximaal 1 % stijgen. In plaats van een risico van 12,5 % zult u voortaan dus te maken hebben met een risico van 13 tot 13,5 %. Een zeer klein verschil dus! Sommige vrouwen stoppen met hun HST omdat ze bang zijn voor kanker. Het gevolg is dat ze zich slecht voelen. Ze zeggen zelf dat ze zich beter voelden met de behandeling. Maar deze vrouwen vergeten vaak één ding: door te stoppen met de behandeling, daalt hun kans op borstkanker niet tot nul! Dat risico daalt maar van 13 of 13,5 % naar 12,5 %. Ze maken dus een zeer klein beetje winst. Dus ja, hormonen hebben een invloed op het risico op borstkanker maar slechts in zeer beperkte mate. Belangrijker is dat u op uzelf let, zo gezond mogelijk leeft, mammografieën of mammotests ondergaat en zo meer.”

Andere risicofactoren

Hoewel veel vrouwen over de (geringe) toename van het risico op borstkanker als gevolg van HST hebben horen praten, zijn slechts weinigen op de hoogte van de andere risicofactoren. “Aan sommige van deze factoren (erfelijkheid, leeftijd,...) kunnen ze niets doen maar aan andere wel door gezond te leven”, benadrukt dr. Smets.

• gewicht: een body mass index van meer dan 31 vergroot het risico met 50 % in vergelijking met de algemene bevolking. Dit risico kan dus beperkt worden door enkele kilo’s te vermageren.
• tabak en alcohol: roken, zelfs passief roken, vergroot de kans op borstkanker, net als alcohol in welke vorm ook (bier, wijn, aperitief,...) als u meer dan drie glazen per dag drinkt.
• een zittend leven: door ongeveer drie uur per week te sporten (wandelen, zwemmen,...), wordt de kans op borstkanker aanzienlijk kleiner.

“De angst voor de hormonale sub-stitutietherapie is dus overdreven ten opzichte van de realiteit. Daarom neemt een consultatie in het kader van de menopauze ook zoveel tijd in beslag. Wanneer ik met een hormonale behandeling start, vraag ik mijn patiënte 3 of 4 maanden later terug te komen om te zien of de behandeling goed verloopt en om op een hele rits vragen te antwoorden.”

Trombose

Naast borstkanker is trombose het andere grote risico van de hormonale behandeling. “Vanaf een zekere leeftijd is het belangrijk om te stoppen met de anticonceptiepil. De pil bevat immers synthetische hormonen waardoor het risico op trombose groter is dan bij natuurlijke hormonen. Het is dus niet aangewezen een hormonale behandeling te geven aan een vrouw die al een longembolie of adertrombose heeft gehad”, zegt dr. Smets.